What are the primary recommendations for managing acute pancreatitis?

Manajemen Pankreatitis Akut

Penilaian Awal dan Triase Berdasarkan Keparahan

Semua pasien dengan pankreatitis akut berat harus dikelola di unit perawatan intensif (ICU) atau high dependency unit (HDU) dengan monitoring penuh dan dukungan sistem, sementara kasus ringan dapat dikelola di bangsal umum. 1

• Gunakan skor APACHE II dalam 24 jam pertama, C-reactive protein >150 mg/L, skor Glasgow ≥3, atau kegagalan organ yang menetap setelah 48 jam untuk memprediksi keparahan 2
• Pasien dengan pankreatitis ringan dapat dikelola di bangsal umum dengan monitoring tanda vital dasar (tekanan darah, nadi, suhu, output urin) dan akses vena perifer 2, 1
• Monitoring saturasi oksigen kontinyu dengan oksigen suplementasi untuk mempertahankan >95% direkomendasikan 1
• Untuk kasus berat, diperlukan monitoring ketat setiap jam meliputi nadi, tekanan darah, CVP, laju respirasi, saturasi oksigen, output urin, dan suhu 2, 3

Resusitasi Cairan

Lakukan resusitasi cairan goal-directed moderat dengan Lactated Ringer's solution, bukan resusitasi cairan agresif. 1

• Target output urin >0.5 ml/kg berat badan 1
• Monitor hematokrit, blood urea nitrogen, kreatinin, dan laktat untuk menilai perfusi jaringan 1
• Hindari pemberian cairan berlebihan (target <4000 mL dalam 24 jam) karena resusitasi agresif meningkatkan mortalitas dan komplikasi 4, 5
• Hipovolemia saat kedatangan berkorelasi dengan peningkatan mortalitas rumah sakit 6

Manajemen Nutrisi

Mulai pemberian makan oral segera, jangan puasakan pasien (NPO) jika mereka dapat mentoleransi makanan. 1

• Diet reguler dapat ditingkatkan sesuai toleransi dengan manajemen nyeri yang adekuat 1
• Jika pemberian oral tidak dapat ditoleransi, berikan nutrisi enteral melalui selang nasogastrik atau nasoenteral 1
• Rute nasogastrik efektif pada 80% kasus dan sama efektifnya dengan rute nasojejunal 2, 1
• Nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral total untuk mencegah kegagalan usus dan komplikasi infeksi 3
• Pada pankreatitis berat, mulai feeding enteral dalam 24 jam jika tidak ada mual, muntah, atau tanda ileus berat 3

Manajemen Nyeri

Prioritaskan kontrol nyeri dengan Dilaudid (hydromorphone) sebagai opioid pilihan pada pasien yang tidak diintubasi, lebih disukai daripada morfin atau fentanyl. 1, 4

• Pertimbangkan analgesia epidural sebagai alternatif atau adjuvan dalam pendekatan multimodal untuk kasus berat 1
• Kombinasikan opioid dengan analgesik non-opioid seperti acetaminophen untuk mengurangi kebutuhan total opioid 4
• Hindari NSAID sepenuhnya pada pasien dengan inflamasi retroperitoneal dan risiko acute kidney injury 4
• Wajib resepkan laksatif dengan penggunaan opioid apapun untuk mencegah konstipasi yang dapat memperburuk nyeri abdomen 4

Terapi Antibiotik

Jangan gunakan antibiotik profilaksis pada pankreatitis akut ringan atau pankreatitis bilier tanpa komplikasi. 1

• Antibiotik profilaksis dapat dipertimbangkan hanya pada pankreatitis akut berat dengan bukti nekrosis pankreas >30% 1, 3
• Jika antibiotik digunakan, cefuroxime intravena merupakan keseimbangan yang wajar antara efikasi dan biaya 2, 1
• Batasi durasi antibiotik profilaksis maksimal 14 hari 3
• Antibiotik hanya diberikan ketika infeksi spesifik terjadi (paru, urin, empedu, atau terkait kateter) 2, 3

Pencitraan

Lakukan CT scan dengan kontras dinamis dalam 3-10 hari pada kasus berat untuk mengidentifikasi nekrosis pankreas. 1

• Gunakan kontras non-ionik dalam semua kasus 1
• CT scan rutin tidak diperlukan pada kasus ringan kecuali terjadi perburukan klinis 2, 1
• Untuk pasien dengan gejala persisten dan nekrosis pankreas >30%, lakukan aspirasi jarum halus dengan panduan imaging 7-14 hari setelah onset 1

Manajemen Pankreatitis Batu Empedu

Lakukan ERCP terapeutik urgent dalam 72 jam pada pasien dengan pankreatitis batu empedu berat, kolangitis, ikterus, atau dilatasi duktus biliaris komunis. 1, 3

• Semua pasien yang menjalani ERCP dini untuk pankreatitis batu empedu berat memerlukan sfingterotomi endoskopik baik ditemukan batu di duktus biliaris maupun tidak 2, 1
• Pada pasien dengan kolangitis bersamaan, ERCP harus dilakukan dalam 24 jam 3, 7
• Semua pasien dengan pankreatitis bilier harus menjalani kolesistektomi definitif selama rawat inap yang sama, atau paling lambat 2-4 minggu setelah pulang 3, 4
• Jangan pulangkan pasien tanpa rencana pasti untuk kolesistektomi dalam 2 minggu karena berisiko pankreatitis rekuren yang berpotensi fatal 4

Manajemen Nekrosis Pankreas

Pasien dengan nekrosis terinfeksi memerlukan intervensi untuk debridement lengkap semua kavitas yang mengandung material nekrotik. 1, 3

• Tunda intervensi untuk nekrosis terinfeksi hingga minimal 4 minggu setelah onset penyakit jika memungkinkan, karena menurunkan mortalitas 3
• Implementasikan pendekatan step-up, dimulai dengan drainase perkutan atau endoskopik dan berlanjut ke nekrosektomi minimal invasif jika tidak ada perbaikan 3
• Nekrosis terinfeksi membawa mortalitas 40% 1
• Nekrosis steril biasanya tidak memerlukan terapi dan harus dikelola secara konservatif dengan fokus pada resusitasi cairan, dukungan nutrisi, dan monitoring komplikasi 3

Indikasi Intervensi Dini (Emergency)

• Sindrom kompartemen abdomen yang tidak responsif terhadap manajemen konservatif 3
• Perdarahan akut yang berlangsung ketika pendekatan endovaskular tidak berhasil 3
• Iskemia usus atau kolesistitis nekrotikans akut 3

Kriteria Rujukan

Rujuk ke unit spesialis untuk pasien dengan nekrosis pankreas ekstensif atau komplikasi yang memerlukan perawatan ICU, atau prosedur radiologi intervensi, endoskopik, atau bedah. 1, 3

• Setiap rumah sakit yang menerima admisi akut harus memiliki satu tim klinis yang ditunjuk untuk mengelola semua pasien dengan pankreatitis akut 3

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan gunakan antibiotik rutin pada pankreatitis ringan 1
• Jangan tunda ERCP pada pankreatitis batu empedu berat dengan kolangitis 1
• Jangan gagal memberikan dukungan nutrisi yang adekuat 1
• Jangan overuse CT scan pada kasus ringan dengan perbaikan klinis 1
• Jangan gunakan resusitasi cairan agresif, gunakan resusitasi moderat goal-directed 1, 4
• Jangan puasakan pasien ketika mereka dapat mentoleransi pemberian oral 1
• Jangan pulangkan pasien dengan pankreatitis bilier tanpa rencana pasti untuk kolesistektomi dalam 2 minggu 4