What is the immediate management for a patient with sudden thoracic pain and a normal initial electrocardiogram (ECG) in the emergency department?

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Conduta para Paciente com Dor Torácica Súbita e ECG Inicial Normal no Pronto-Socorro

Em pacientes com dor torácica súbita e ECG inicial normal, deve-se realizar ECGs seriados a cada 15-30 minutos durante a primeira hora, medir troponina cardíaca imediatamente e repetir em 3-6 horas, e considerar derivações suplementares V7-V9 para excluir infarto posterior, pois um ECG normal não exclui síndrome coronariana aguda. 1

Ações Imediatas Obrigatórias

Monitorização Eletrocardiográfica Seriada

  • Realize ECGs seriados a cada 15-30 minutos durante a primeira hora, especialmente se os sintomas persistirem ou a suspeita clínica de SCA permanecer intermediária a alta 1, 2
  • Um ECG inicial normal não exclui SCA - até 6% dos pacientes com SCA em evolução recebem alta do pronto-socorro com ECG normal 1, 3
  • Compare com ECGs prévios, se disponíveis, para detectar alterações sutis 1, 2
  • Considere derivações suplementares V7-V9 em pacientes com suspeita clínica intermediária a alta para excluir infarto do miocárdio posterior, que pode ser "eletricamente silencioso" nas derivações padrão 1, 2

Biomarcadores Cardíacos

  • Meça troponina cardíaca o mais rápido possível após a apresentação 1, 2
  • Obtenha medições seriadas em 3-6 horas após o início dos sintomas usando ensaios contemporâneos ou de alta sensibilidade 2
  • A troponina de alta sensibilidade tem valor preditivo negativo >95% para IM quando negativa na admissão, aproximando-se de 99% com ensaios de alta sensibilidade 2
  • Se a troponina inicial for normal mas alterações no ECG se desenvolverem ou a apresentação clínica sugerir suspeita intermediária/alta de SCA, obtenha níveis adicionais de troponina além de 6 horas 2
  • Um padrão ascendente e/ou descendente dos valores de troponina é diagnóstico de lesão miocárdica aguda 2

Estratificação de Risco Estruturada

Características de Alto Risco que Exigem Atenção Imediata

  • Dor torácica prolongada em repouso (>20 minutos) 2
  • Dor torácica ou do braço esquerdo como sintoma principal 2
  • Dispneia associada 2
  • Tempo acelerado dos sintomas 2
  • Instabilidade hemodinâmica 2, 4
  • Arritmias maiores 4
  • Idade >75 anos com sintomas acompanhantes 2, 4
  • Diabetes mellitus 4

Aplicação de Escores de Risco Validados

  • Aplique escores de risco validados (TIMI ou GRACE) para orientar a intensidade da terapia e decisões de disposição 2

Avaliação de Diagnósticos Alternativos Ameaçadores à Vida

Dissecção Aórtica

  • Avalie dor de início súbito "rasgando/dilacerando" irradiando para as costas 2, 5
  • Procure diferenciais de pulso entre extremidades, diferencial de pressão arterial >20 mmHg, ou novo sopro de regurgitação aórtica 2, 5
  • A dissecção aórtica é uma contraindicação crítica à terapia antitrombótica e deve ser excluída antes de iniciar o tratamento para SCA suspeita 5
  • Pacientes com escore ADD (Aortic Dissection Detection) >0 são considerados de alto risco 5
  • Angiotomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve é o teste diagnóstico de escolha 5

Embolia Pulmonar

  • Considere em pacientes com dispneia aguda e dor torácica pleurítica 2, 5
  • Taquicardia está presente em >90% dos pacientes 5
  • Avalie fatores de risco como imobilidade, cirurgia recente, malignidade ou estado hipercoagulável 5
  • Ecocardiografia mostrando sinais indiretos de hipertensão pulmonar aguda e sobrecarga ventricular direita apoia o diagnóstico em pacientes hemodinamicamente instáveis 5

Pneumotórax Hipertensivo

  • Procure dispneia grave e ausência unilateral de sons respiratórios 2
  • Desvio traqueal, distensão venosa jugular e hipotensão são achados físicos característicos 2

Tamponamento Pericárdico

  • Apresenta-se com dispneia, desconforto torácico e hipotensão 2
  • Ecocardiografia transtorácica (ETT) é recomendada para diagnóstico imediato 2

Radiografia de Tórax

  • Realize radiografia de tórax para avaliar causas cardíacas, pulmonares ou torácicas alternativas, mas não atrase intervenções urgentes se indicadas 2
  • Pode identificar pneumonia, pneumotórax, fraturas de costelas, derrames pleurais, alargamento da artéria pulmonar, mediastino alargado (dissecção aórtica), ou tamanho do coração/congestão pulmonar 2
  • Radiografia de tórax normal não exclui EP ou SCA 2

Exame Físico Direcionado

  • Realize exame cardiovascular focado procurando achados específicos que sugerem patologia grave 2:
    • Diaforese, taquipneia, taquicardia, hipotensão
    • Estertores, B3, novo sopro
    • Diferenciais de pulso ou pressão arterial
    • Ausência unilateral de sons respiratórios
    • Atrito pericárdico

Armadilhas Críticas a Evitar

  • Não confie na resposta à nitroglicerina como diagnóstico de isquemia miocárdica - espasmo esofágico e outras condições respondem de forma semelhante 2, 4
  • Não atrase a transferência para testes de troponina no consultório quando SCA é suspeita - transferência atrasada é prejudicial 1, 2
  • Não baseie decisões apenas em um único ECG normal - hipertrofia ventricular esquerda, bloqueios de ramo e marcapasso ventricular podem mascarar isquemia 1, 2
  • Não subestime o risco em pacientes com ECG normal - 1-4% dos pacientes com ECG absolutamente normal tiveram diagnóstico final de IM 3, 6

Considerações de Populações Especiais

Mulheres

  • Estão em risco de subdiagnóstico e devem ser questionadas especificamente sobre sintomas acompanhantes mais comuns em mulheres com SCA: náusea, fadiga, dispneia, dor mandibular e desconforto epigástrico 2, 4

Idosos ≥75 Anos

  • Podem apresentar sintomas atípicos como dispneia isolada, síncope, delirium agudo ou quedas inexplicadas sem dor torácica clássica - mantenha alta suspeita de SCA 2, 4

Pacientes com Diabetes

  • Mais propensos a apresentar sintomas atípicos, incluindo sintomas abdominais vagos, confusão ou dispneia isolada, e têm maior risco de isquemia silenciosa 2

Disposição Algorítmica

Admissão Imediata à Unidade Coronariana

  • Características de alto risco presentes (dor prolongada em repouso em curso, instabilidade hemodinâmica) 2
  • Troponina elevada (>percentil 99) sem elevação de ST 2
  • Alterações isquêmicas no ECG que se desenvolvem durante observação 2

Unidade de Observação ou Admissão

  • Risco intermediário com avaliação inicial anormal 5
  • Sintomas recorrentes durante observação 5
  • Níveis elevados de troponina 5

Manejo Ambulatorial Aceitável

  • Baixo risco por avaliação estruturada 5
  • ECG e troponina normais 5
  • Sem características de alto risco 5
  • Pacientes com ECG normal (categoria 1) têm risco extremamente baixo de infarto agudo do miocárdio 6

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Initial Evaluation of Chest Pain

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

Initial Management of Chest Pain

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

5
Guideline

Differential Diagnoses for Chest Pain and Shortness of Breath

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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