What is the differential diagnosis and management for a child presenting with a brittle, yellowing nail that is falling off?

Differentiaaldiagnose en Beleid voor een Kind met een Brokkelige, Gele Nagel die Eraf Valt

Bij een kind met een brokkelige, gele nagel die eraf valt, is onychomycose (schimmelinfectie) de meest waarschijnlijke diagnose, maar bevestig dit altijd met laboratoriumonderzoek (KOH-preparaat en kweek) voordat je systemische behandeling start, aangezien 50% van dystrofische nagels niet-schimmelverwekt is. 1

Differentiaaldiagnose

Infectieuze Oorzaken

Schimmelinfecties (Onychomycose)

• Dermatofyten zijn de meest voorkomende verwekkers bij kinderen, met Trichophyton rubrum (64% van de gevallen) en T. tonsurans als belangrijkste pathogenen 1
• Distale en laterale subunguale onychomycose is het meest voorkomende patroon bij pediatrische patiënten 1
• Klinische kenmerken: verdikking van de nagel, verkleuring, brokkelige textuur, en subunguale hyperkeratose 2, 1
• Oppervlakkige witte onychomycose verschijnt als witte laesies op het nageloppervlak, vooral bij teennagels, en wordt het vaakst gezien bij kinderen, meestal veroorzaakt door T. interdigitale 1

Candida-infecties

• Chronische paronychia met secundaire nageldystrofie komt voor bij kinderen door duimzuigen 2
• Zwelling van de achterste nagelplooi treedt op door chronische onderdompeling in water, waarbij de cuticula losraakt van de nagelplaat 2
• Azolen zijn geïndiceerd wanneer onychomycose wordt veroorzaakt door Candida-soorten 1

Schimmelinfecties door Moulds (Niet-dermatofyten)

• Verantwoordelijk voor ongeveer 5% van de gevallen in het VK en 20% in Noord-Amerika 3
• Vermoed een niet-dermatofyt schimmel wanneer eerdere antischimmelbehandeling meerdere keren heeft gefaald, directe microscopie positief is maar geen dermatofyt is geïsoleerd, en er geen bijbehorende huidinfectie is 3

Bacteriële Infecties

• Green Nail Syndrome veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa of Proteus-soorten 1
• Behandeling: houd het aangetaste gebied droog en breng tweemaal daags topicaal povidonjodium 2% aan 1

Niet-Infectieuze Oorzaken

• Psoriasis, lichen planus, trauma, en yellow nail syndrome kunnen schimmelinfectie nabootsen, maar het nageloppervlak wordt doorgaans niet zacht en brokkelig zoals bij schimmelinfectie 1
• Lichen planus veroorzaakt verdunning van de nagelplaat met subunguale hyperkeratose en longitudinale ribbels 3

Diagnostische Aanpak

Essentieel Laboratoriumonderzoek

Verkrijg altijd mycologische bevestiging voordat je behandeling start 1

• KOH-preparaat met microscopie: eerste lijn screeningstest om schimmelelementen te visualiseren 3
• Schimmelkweek op Sabouraud's glucose-agar: identificeert de specifieke pathogene soort, geïncubeerd bij 28°C gedurende minimaal 3 weken 1, 3
• Calcofluor white-kleuring: verbetert de visualisatie van schimmelelementen 1

Specimen Verzameling

• Verzamel subunguaal debris van het meest proximale deel van de infectie met een tandschraper 3
• Verzamel materiaal van verkleurd, dystrofisch of brokkelig delen van de nagel, snijd door de gehele dikte en neem kruimelig materiaal mee 3
• Dien zoveel mogelijk materiaal in vanwege de relatieve schaarste aan schimmelelementen 3

Aanvullend Onderzoek

• Onderzoek familieleden (ouders en broers/zussen) op onychomycose en tinea pedis, aangezien huishoudelijke overdracht veel voorkomt 1, 4
• Controleer op gelijktijdige infecties zoals tinea capitis en tinea pedis bij het kind 1

Behandelingsalgoritme

Systemische Behandeling (Eerste Keuze voor Bevestigde Dermatofyten-Onychomycose)

Terbinafine is de voorkeurbehandeling voor dermatofyten-onychomycose bij kinderen, met superieure werkzaamheid boven andere middelen 1

Terbinafine Dosering (op gewicht gebaseerd):

• <20 kg: 62,5 mg dagelijks 1
• 20-40 kg: 125 mg dagelijks 1

• 40 kg: 250 mg dagelijks 1

• Behandelingsduur: 6 weken voor vingernagels, 12 weken voor teennagels 1
• Genezingspercentage: 88% 1

Itraconazole Pulstherapie (Even Effectief als Eerste Keuze):

• Bijzonder nuttig wanneer Candida-soorten worden vermoed 1
• Dosering: 5 mg/kg/dag gedurende 1 week per maand 1
• Behandelingsduur: 2 pulsen (2 maanden totaal) voor vingernagels, 3 pulsen (3 maanden totaal) voor teennagels 1
• Genezingspercentage: 94-100% voor bevestigde schimmelinfectie 1

Tweede Keuze Opties:

• Fluconazole: 3-6 mg/kg eenmaal per week, 12-16 weken voor vingernagels, 18-26 weken voor teennagels 1
• Griseofulvine: 10 mg/kg/dag, minimaal 4 maanden voor vingernagels, minimaal 6 maanden voor teennagels 1

Topische Behandeling

Topische monotherapie kan worden overwogen voor milde tot matige onychomycose en is een therapeutische optie wanneer orale antischimmelmiddelen gecontraïndiceerd zijn of niet kunnen worden verdragen 5

Kinderen reageren beter dan volwassenen op topische therapie vanwege hun dunnere, sneller groeiende nagels 4, 6

FDA-Goedgekeurde Topische Middelen:

• Ciclopirox topische oplossing 8% (nagellak): goedgekeurd voor kinderen ≥12 jaar 7, 6

  • Dagelijkse applicatie gedurende maximaal 48 weken 7
  • Breng gelijkmatig aan over de gehele nagelplaat en 5 mm omringende huid 7
  • Vereist maandelijkse verwijdering van de niet-gehechte, geïnfecteerde nagel door een zorgprofessional 7
  • Genezingspercentage: minder dan 12% van de patiënten bereikt een volledig heldere of bijna heldere teennagel 7
  • Belangrijk: vermijd gebruik bij patiënten met insuline-afhankelijke diabetes of diabetische neuropathie 7

• Efinaconazole topische oplossing 10%: goedgekeurd voor kinderen ≥6 jaar 6

• Tavaborole topische oplossing 5%: goedgekeurd voor kinderen ≥6 jaar 6

Monitoring

• Baseline leverfunctietests en volledig bloedbeeld worden aanbevolen voor patiënten op terbinafine 1
• Monitoring van leverfunctietests wordt aanbevolen voor patiënten op itraconazole, vooral degenen met reeds bestaande afwijkingen of die continue therapie >1 maand ontvangen 1

Preventieve Maatregelen

• Breng regelmatig antischimmelpoeder aan in schoenen en periodiek terbinafine-oplossing spray in schoenen 1
• Dagelijkse topische emolliënten op cuticula en periunguale weefsels 1, 8
• Vermijd nageltrauma en overmatige blootstelling aan vocht 8

Belangrijke Valkuilen

• Veronderstel geen schimmelinfectie zonder laboratoriumbevestiging—het nageloppervlak bij niet-infectieuze aandoeningen wordt doorgaans niet zacht en brokkelig zoals bij schimmelinfectie 1, 3
• De meest voorkomende oorzaak van behandelingsfalen is een onjuiste diagnose gebaseerd uitsluitend op klinische gronden zonder laboratoriumbevestiging 3
• Ontoereikende specimen verzameling van oppervlakkige nagelplaat in plaats van proximaal subunguaal debris draagt bij aan vals-negatieven 3
• Negeer het onderzoek van familieleden niet, aangezien huishoudelijke overdracht veel voorkomt 1
• Pediatrische studies tonen hogere genezingspercentages en snellere respons op behandeling dan bij volwassenen 1