What is the initial management for a patient with acute Deep Vein Thrombosis (DVT)?

Manejo Inicial de la TVP Aguda

Inicie anticoagulación parenteral inmediatamente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux como primera línea, o considere anticoagulantes orales directos (DOACs) como rivaroxabán o apixabán que pueden iniciarse sin terapia parenteral previa. 1, 2

Estrategia de Anticoagulación Inmediata

Inicio según sospecha clínica

• Sospecha alta de TVP: Inicie anticoagulación parenteral inmediatamente mientras espera confirmación diagnóstica 3, 1, 2
• Sospecha intermedia: Inicie anticoagulación parenteral si los resultados diagnósticos se retrasarán más de 4 horas 3, 2
• Sospecha baja: No inicie anticoagulación si los resultados estarán disponibles en menos de 24 horas 3

Opciones de anticoagulación de primera línea

HBPM o fondaparinux son preferibles sobre heparina no fraccionada (HNF) intravenosa o subcutánea por su farmacocinética más predecible, menor necesidad de monitoreo y mejor perfil de seguridad 3, 1, 2

Los DOACs (rivaroxabán, apixabán, dabigatrán, edoxabán) son ahora la opción preferida sobre los antagonistas de vitamina K (warfarina) basándose en evidencia de certeza moderada que prioriza eficacia y seguridad 1, 2, 4

Ventajas específicas de los DOACs:

• Rivaroxabán y apixabán: Pueden iniciarse inmediatamente sin terapia parenteral previa 1, 2
• Apixabán: Dosificación de 10 mg dos veces al día por 7 días, luego 5 mg dos veces al día 1, 5
• Dabigatrán y edoxabán: Requieren anticoagulación parenteral inicial antes de la transición 2

Manejo según Localización del Trombo

TVP proximal

• Anticoagulación completa inmediata es obligatoria para toda TVP proximal 2
• Duración mínima de 3 meses 3, 5

TVP distal aislada

• Sin síntomas severos o factores de riesgo de extensión: Considere imágenes seriadas de las venas profundas por 2 semanas en lugar de anticoagulación inmediata 3, 2
• Con síntomas severos o factores de riesgo (trombo >5 cm, múltiples venas involucradas, >7 mm de diámetro, D-dímero positivo, cáncer activo, hospitalización, TVP bilateral): Inicie anticoagulación inmediata 3, 5
• Si se inicia anticoagulación: Use el mismo enfoque que para TVP proximal 3

Manejo con imágenes seriadas (TVP distal)

• Sin extensión del trombo: No anticoagular 3
• Extensión confinada a venas distales: Considere anticoagulación 3
• Extensión a venas proximales: Anticoagulación obligatoria 3

Transición a Anticoagulación Oral a Largo Plazo

Si usa antagonistas de vitamina K (warfarina)

• Inicie warfarina el mismo día que la terapia parenteral 3, 6
• Continue anticoagulación parenteral mínimo 5 días y hasta que el INR sea ≥2.0 por al menos 24 horas 3, 6
• Meta de INR: 2.5 (rango 2.0-3.0) para todas las duraciones de tratamiento 3, 6, 7

Duración del Tratamiento

TVP provocada (factor de riesgo transitorio)

• 3 meses de anticoagulación, luego suspender 3, 2, 6

TVP no provocada (idiopática)

• Mínimo 3 meses, luego evaluar para terapia extendida si el riesgo de sangrado es bajo o moderado 3, 2, 8
• Terapia indefinida con reevaluación periódica es sugerida para pacientes con bajo riesgo de sangrado 2, 9

TVP recurrente

• Anticoagulación indefinida con reevaluación periódica 2, 8

TVP asociada a cáncer

• Terapia extendida es obligatoria (al menos 3-6 meses o hasta resolución del cáncer) 3, 5
• Prefiera HBPM o DOACs (inhibidores orales del factor Xa) sobre warfarina 1, 5, 9

Poblaciones Especiales y Contraindicaciones Críticas

Insuficiencia renal severa (ClCr <30 mL/min)

• Use HNF en lugar de HBPM o fondaparinux, ya que estos se acumulan en insuficiencia renal aumentando el riesgo de sangrado sin agentes de reversión confiables 1, 5, 2
• Apixabán es preferible sobre dabigatrán en insuficiencia renal (25% vs 80% de eliminación renal) 2

Embarazo

• HBPM es el único anticoagulante aceptable durante el embarazo 1
• Todos los DOACs y warfarina deben evitarse 1

Alto riesgo de sangrado

• Pacientes con alto riesgo de sangrado se benefician más de imágenes seriadas (para TVP distal) 3

Disposición y Medidas Adicionales

Manejo ambulatorio vs hospitalario

• Trate pacientes hemodinámicamente estables con TVP en casa cuando las circunstancias domiciliarias sean adecuadas (vivienda estable, apoyo familiar, acceso telefónico, capacidad de regresar rápidamente si hay deterioro) 1

Movilización

• Recomiende deambulación temprana sobre reposo en cama, ya que la inmovilización prolongada no previene la embolización y aumenta el riesgo de síndrome postrombótico 1

Prevención del síndrome postrombótico

• Prescriba medias de compresión elástica por 2 años para prevenir el síndrome postrombótico 1, 7, 9

Trampas Comunes a Evitar

• No coloque filtro de vena cava inferior (VCI) en pacientes que pueden recibir anticoagulación 2
• Considere filtro de VCI solo si la anticoagulación está absolutamente contraindicada 2
• Evalúe la función renal regularmente cuando use DOACs, ya que la dosificación puede requerir ajuste 2
• No use HBPM o fondaparinux en ClCr <30 mL/min sin considerar alternativas 1, 2