Manejo del Dolor Cervical y Dorsal de Inicio Tardío Post-Accidente Automovilístico
Recomendación Principal
Este paciente requiere evaluación clínica inmediata para descartar lesión espinal inestable que no fue detectada inicialmente, seguida de imágenes si presenta factores de riesgo o hallazgos preocupantes en el examen físico. 1
Evaluación Inicial Urgente
Factores de Alto Riesgo que Requieren Imagen Inmediata
El dolor de inicio tardío después de trauma puede representar una lesión espinal inestable inicialmente no detectada. Debe realizar imagen si el paciente presenta:
- Dolor en línea media cervical o dorsal a la palpación 1
- Mecanismo de alta energía (colisión automovilística califica como tal) 1
- Déficit neurológico focal (debilidad, parestesias, alteraciones sensitivas) 1
- Edad >60-65 años 1
- Limitación significativa del rango de movimiento cervical 1
Examen Físico Crítico
Debe evaluar específicamente:
- Sensibilidad en línea media espinal desde cervical hasta dorsal 1
- Déficits neurológicos (fuerza, sensibilidad, reflejos en las cuatro extremidades) 1
- Signos de lesión de médula espinal central (debilidad desproporcionada en extremidades superiores vs inferiores, disfunción vesical) 2
- Hematoma cervical en expansión o soplo carotídeo (signos de lesión vascular) 1
Protocolo de Imagen
Si Presenta Factores de Alto Riesgo:
La TC es el estudio de elección para descartar fracturas vertebrales:
- TC de columna cervical tiene sensibilidad del 94-100% para fracturas cervicales 1
- TC de columna toracolumbar tiene sensibilidad del 94-100% para fracturas dorsolumbares 1
- Las radiografías simples tienen sensibilidad inadecuada (49-82%) y no deben usarse como estudio único 1
Consideraciones Especiales:
- 20% de las lesiones espinales tienen una segunda lesión no contigua, por lo que se recomienda imagen de toda la columna si se encuentra una fractura 1
- Las fracturas toracolumbares son difíciles de detectar clínicamente (solo 48-75% se identifican en examen físico) 1
- El dolor de inicio tardío puede representar inestabilidad ligamentaria que no fue evidente en la evaluación inicial 1, 3
Si NO Presenta Factores de Alto Riesgo (Trastorno Asociado a Latigazo Cervical - WAD)
Manejo Conservador:
No se requiere imagen si el paciente no tiene banderas rojas, ya que la imagen tiene utilidad limitada para diagnosticar o predecir pronóstico en WAD: 1, 4
- Evitar el uso de collarín cervical - las guías internacionales recomiendan contra su uso por falta de beneficio y riesgo de complicaciones 4
- Mantener actividad y movilización temprana - ha demostrado ser efectiva para reducir síntomas agudos y crónicos 1
- AINEs y modificación de actividad como primera línea 5
- Ejercicio y movilización cervical son tratamientos efectivos 1
Pronóstico y Seguimiento:
- La mayoría mejora en 7-8 semanas con manejo conservador 4, 5
- Aproximadamente 50% puede tener síntomas persistentes leves al año 4, 5
- Reevaluación obligatoria en 2 semanas si los síntomas persisten o empeoran 5
- Si no mejora después de 4-6 semanas, considerar RM para evaluar lesiones ligamentarias 5
Advertencias Críticas
Errores Comunes a Evitar:
- No asumir que la ausencia de dolor inicial descarta lesión espinal - hasta 4.3% de fracturas cervicales se pierden inicialmente, y 67% de estos pacientes desarrollan deterioro neurológico 1
- El diagnóstico tardío de lesión cervical produce 10 veces más lesión neurológica secundaria (10.5% vs 1.4%) 1
- Las radiografías de flexión-extensión son inadecuadas en fase aguda por espasmo muscular y visualización limitada 1
- La RM puede sobreestimar la severidad de la lesión en ausencia de síntomas neurológicos y no debe guiar el manejo por sí sola 4
Cuándo Referir Urgentemente:
- Cualquier déficit neurológico nuevo requiere evaluación neuroquirúrgica inmediata 2
- Sospecha de síndrome de médula central (debilidad desproporcionada en brazos, retención urinaria) requiere RM urgente y descompresión quirúrgica dentro de 24 horas 2
- Fractura inestable identificada requiere manejo en centro especializado 1, 2