Is residual neuromuscular blockade in postoperative adult patients, especially the elderly with COPD, obesity, or heart disease, directly linked to respiratory complications?

Relajación Neuromuscular Residual y Complicaciones Respiratorias Postoperatorias

Sí, la relajación neuromuscular residual está directamente relacionada con complicaciones respiratorias postoperatorias, incluyendo mayor morbimortalidad a las 24 horas, eventos respiratorios críticos, neumonía postoperatoria, y falla respiratoria. 1

Evidencia de la Relación Directa

Las guías de anestesia establecen claramente que las consecuencias de la relajación neuromuscular residual incluyen:

• Mayor morbimortalidad dentro de las primeras 24 horas postoperatorias 1
• Mayor riesgo de eventos respiratorios críticos en la sala de recuperación, con incidencia del 51% versus 16% en pacientes sin bloqueo residual 1, 2
• Mayor riesgo de neumonía postoperatoria, con un riesgo 2.26 veces mayor cuando no se revierte el bloqueo neuromuscular 1, 3
• Disfunción de músculos faríngeos con deterioro de la protección de la vía aérea 1
• Obstrucción de vía aérea superior, ocurriendo en 10% versus 2% en pacientes sin bloqueo residual 2
• Hipoxemia severa, presente en 7% versus 1% en pacientes sin bloqueo residual 2

Definición de Relajación Neuromuscular Residual

El bloqueo neuromuscular residual se define como un ratio TOF (Train-of-Four) <0.9 medido cuantitativamente en el músculo aductor del pulgar. 1, 4

• Ratios TOF de 0.7-0.9 están asociados con función faríngea deteriorada, obstrucción de vía aérea, mayor riesgo de aspiración, y atenuación de la respuesta ventilatoria hipóxica en aproximadamente 30% 1, 5
• La incidencia de bloqueo residual en la unidad de cuidados postanestésicos es aproximadamente 30%, con estudios reportando hasta 40% de pacientes con ratio TOF <0.9 6, 5, 2

Poblaciones de Mayor Riesgo

Los pacientes con las siguientes características tienen riesgo particularmente elevado:

• Pacientes ancianos con EPOC, obesidad o enfermedad cardíaca tienen mayor sensibilidad a los efectos de opioides y anestesia residual 1
• Pacientes obesos y con apnea obstructiva del sueño presentan colapso faríngeo y obstrucción tardía de vía aérea, especialmente después de administración de opioides 1
• Pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen hallazgos fisiológicos que aumentan la relevancia del bloqueo residual, con mayor riesgo de atelectasia pulmonar, neumonía y falla respiratoria 1
• Pacientes en cirugía de emergencia (laparotomía) tienen metabolismo y degradación impredecible de relajantes musculares, aumentando la probabilidad de parálisis residual 1

Estrategias de Prevención Obligatorias

Monitoreo Cuantitativo

El uso de monitoreo cuantitativo del músculo aductor del pulgar es obligatorio para diagnosticar bloqueo residual y obtener un ratio TOF ≥0.9 antes de la extubación. 1, 4

• Ninguna prueba clínica es suficientemente sensible para detectar bloqueo residual 1
• Las pruebas clínicas (levantamiento de cabeza, fuerza de agarre, depresor de lengua) tienen sensibilidades de solo 10-30% y valores predictivos positivos <50% 4
• La evaluación táctil o visual del fade TOF solo detecta recuperación hasta ratio TOF ≥0.4, dejando una "brecha de monitoreo" peligrosa entre 0.4 y 0.9 4
• Solo el monitoreo instrumental cuantitativo usando medición del ratio T4/T1 en el aductor del pulgar con estimulación supramáxima del nervio cubital puede evaluar bloqueo residual 1

Reversión Apropiada del Bloqueo

Sugammadex es superior a neostigmina para prevenir complicaciones pulmonares postoperatorias. 1, 4, 3

• Sugammadex revierte bloqueo moderado 6.5 veces más rápido que neostigmina, y bloqueo profundo 16.8 veces más rápido 1
• Sugammadex está asociado con menor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias, principalmente por menor incidencia de falla respiratoria 1, 4
• En un estudio de 200 pacientes ancianos, sugammadex redujo el bloqueo residual en 40% y las readmisiones a 30 días en 10% 1
• El uso de agentes bloqueantes neuromusculares sin reversión aumenta 2.26 veces el riesgo de neumonía postoperatoria comparado con reversión con neostigmina 3

Protocolo de Reversión con Neostigmina

Si se usa neostigmina:

• Esperar recuperación espontánea hasta ratio TOF ≥0.2 (cuatro respuestas táctiles TOF) antes de administrar neostigmina 1, 4, 7
• Incluso después de neostigmina, solo 55% de pacientes bajo anestesia con sevoflurano alcanzan ratio TOF >0.9 dentro de 10 minutos 4
• Obtener ratio TOF >0.9 antes de la extubación 1, 4

Dosis de Sugammadex en Cirugía Bariátrica

• Dosis de 2 mg/kg de peso corporal ideal + 40% parece proporcionar balance entre recuperación rápida y completa con perfil favorable de efectos secundarios 1
• La incidencia de hipersensibilidad confirmada es alrededor de 5% y anafilaxia 0.3%, ocurriendo la anafilaxia solo con dosis de 16 mg/kg 1

Trampas Comunes a Evitar

• No confiar en signos clínicos: respiración espontánea, tos y movimiento de extremidades no excluyen bloqueo residual 4
• No usar pancuronio: tiene incidencia significativamente mayor de bloqueo residual y pacientes tienen aproximadamente 3 veces más probabilidad de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias comparado con agentes de acción intermedia 1
• No extender el uso de bloqueo profundo sin plan de reversión: el bloqueo profundo no es reversible con agentes tradicionales hasta TOF >3, mientras que sugammadex permite recuperación más rápida 1
• No documentar el ratio TOF: aplicar el monitor después de la inducción pero antes del bloqueo neuromuscular, usar durante todas las fases de anestesia, y documentar ratio TOF >0.9 antes del despertar y extubación del paciente 4

Consideraciones Especiales en Laparotomía de Emergencia

• El metabolismo de relajantes musculares es impredecible, haciendo más probable la parálisis residual 1
• El riesgo de aspiración y complicaciones pulmonares es aún mayor 1
• La reversión con agente de unión selectiva (sugammadex) comparado con neostigmina es fuertemente recomendada (Nivel de evidencia: Moderado, Grado de recomendación: Fuerte) 1