Postępowanie w zapaleniu oskrzeli u dziecka w pierwszej dobie
U dziecka z zapaleniem oskrzeli w pierwszej dobie, bez gorączki i ze świstem wydechowym, należy zastosować wyłącznie leczenie objawowe – nie podawać antybiotyków, leków rozszerzających oskrzela ani kortykosteroidów.
Rozpoznanie kliniczne
Zapalenie oskrzeli u dzieci poniżej 2. roku życia rozpoznaje się wyłącznie na podstawie wywiadu i badania fizykalnego 1, 2. Charakterystyczne objawy to:
- Katar i kaszel poprzedzające objawy dolnych dróg oddechowych 1, 2
- Świsty wydechowe i/lub trzeszczenia przy osłuchiwaniu 1
- Tachypnoe i zwiększony wysiłek oddechowy 1
- Najczęściej wywołane przez wirusy (RSV, adenowirusy, wirusy grypy) 1, 3
Nie należy rutynowo wykonywać badań laboratoryjnych ani radiologicznych – rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym 1, 2.
Ocena czynników ryzyka ciężkiego przebiegu
Przed podjęciem decyzji o leczeniu należy ocenić czynniki ryzyka 1, 4:
- Wiek poniżej 12 tygodni – zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu i bezdechu 1, 4
- Wcześniactwo (szczególnie <32 tygodnia ciąży) 1, 4
- Choroby sercowo-płucne (hemodynamicznie istotne wady serca, przewlekła choroba płuc) 1, 4
- Niedobory odporności 1, 4
Leczenie objawowe – jedyna skuteczna metoda
Co NALEŻY stosować:
- Odsysanie wydzieliny z nosa – ułatwia oddychanie i karmienie 4
- Odpowiednie ułożenie – lekkie uniesienie główki łóżka 4
- Nawodnienie – zapewnienie odpowiedniego przyjmowania płynów 5
- Tlen – tylko jeśli saturacja <90% 4
- Minimalne manipulacje – ograniczenie niepotrzebnych interwencji 3
Czego NIE NALEŻY stosować:
Antybiotyki – nie są wskazane w ostrym zapaleniu oskrzeli o etiologii wirusowej 3, 6, 5. Większość przypadków (89-95%) ma przyczynę wirusową 7. Antybiotyki są nieskuteczne, powodują działania niepożądane i przyczyniają się do oporności bakteryjnej 6.
Leki rozszerzające oskrzela (salbutamol) – nie są zalecane u dzieci w wieku 1-23 miesięcy z zapaleniem oskrzeli 5. Badania wykazały, że skurcz mięśni gładkich oskrzeli odgrywa niewielką rolę w zwężeniu dróg oddechowych 8. Albuterol działa głównie na receptory beta-2-adrenergiczne w mięśniach gładkich oskrzeli 9, ale w zapaleniu oskrzeli dominuje obrzęk zapalny i zatykanie śluzem 8.
Kortykosteroidy wziewne lub systemowe – nie są zalecane 3, 5. Nie należy ich stosować, chyba że istnieją inne dowody na astmę (nawracające świsty i/lub duszność) 1.
Leki przeciwkaszlowe lub wykrztuśne – brak dowodów na skuteczność 7.
Przebieg naturalny choroby
Zapalenie oskrzeli jest schorzeniem samoograniczającym się 1, 4:
- Średni czas ustąpienia kaszlu: 8-15 dni 1, 4
- 90% dzieci jest wolnych od kaszlu do 21. dnia 1, 4
- Objawy nasilają się przez 3-4 dni, następnie spontanicznie ustępują 8
Wskazania do hospitalizacji
Dziecko wymaga hospitalizacji w przypadku 4:
- Umiarkowanej do ciężkiej niewydolności oddechowej 4
- Trudności w karmieniu lub odwodnienia 4
- Bezdechu 4
- Hipoksemii (saturacja <90%) 4, 5
Ważne pułapki kliniczne
Nie mylić z astmą – u 7-miesięcznego niemowlęcia astma jako pierwsza manifestacja jest niezwykle rzadka 2. Ostre gorączkowe zachorowanie z 3-dniowym prodromem wskazuje na etiologię infekcyjną 2.
Nawracające epizody po pierwszym roku życia – prawdopodobnie nie są zapaleniem oskrzeli, ale nawracającymi świstami lub astmą, i nie powinny być leczone jak ostre zapalenie oskrzeli 4.
Kaszel utrzymujący się >4 tygodnie – może reprezentować inny problem kliniczny (zespół pobronchiolityczny) i wymaga oceny według wytycznych dotyczących przewlekłego kaszla 1.