What is the recommended management for an adult with obesity (BMI ≥30 kg/m², or ≥27 kg/m² with obesity‑related comorbidities)?

Pengurusan Penyakit Jisim Lemak (Obesiti)

Obesiti mesti dirawat sebagai penyakit kronik yang memerlukan intervensi berperingkat bermula dengan terapi gaya hidup intensif selama 6 bulan, diikuti dengan farmakoterapi untuk pesakit yang tidak mencapai penurunan berat badan 5% dalam 3 bulan pertama, dan pembedahan bariatrik untuk obesiti teruk yang gagal dengan rawatan bukan pembedahan. 1

Kriteria Diagnostik dan Penilaian Risiko

Untuk populasi Malaysia dan Asia, obesiti ditakrifkan sebagai BMI ≥25 kg/m² (berbanding ≥30 kg/m² untuk populasi Barat), dengan berat berlebihan pada BMI ≥23 kg/m². 2 Lilitan pinggang ≥80 cm untuk wanita atau ≥90 cm untuk lelaki menunjukkan risiko metabolik yang meningkat. 2

Penilaian awal mesti termasuk:

• Pengukuran BMI dan lilitan pinggang 2, 3
• Pemeriksaan fizikal untuk mengenal pasti komplikasi berkaitan obesiti 2
• Penilaian makmal: glukosa puasa, HbA1c, profil lipid, fungsi hati 2
• Penilaian faktor penyumbang termasuk ubat-ubatan yang menyebabkan pertambahan berat (contohnya mirtazapine, amitriptyline, glyburide, insulin) 1

Risiko kardiovaskular meningkat secara dramatik dengan obesiti: Lelaki dengan BMI 30-39 mempunyai kadar kejadian kardiovaskular 20.21 per 1000 orang-tahun berbanding 13.72 untuk BMI normal; wanita dengan BMI 30-39.9 mempunyai kadar 9.97 berbanding 6.37 untuk BMI normal. 1

Algoritma Rawatan Berperingkat

Peringkat 1: Terapi Gaya Hidup Intensif (6 Bulan Pertama)

Semua pesakit mesti menerima sekurang-kurangnya 14 sesi dalam 6 bulan pertama menggunakan rangka kerja 5-A: Assess (Nilai), Advise (Nasihat), Agree (Persetujuan), Assist (Bantu), Arrange (Atur). 3 Ini adalah satu-satunya tahap intervensi dengan bukti menyokong penurunan berat badan yang berterusan. 3

Intervensi pemakanan:

• Cipta defisit tenaga harian 500-750 kcal melalui pengurangan kalori 4
• Preskripsi khusus: 1200-1500 kcal/hari untuk wanita ATAU 1500-1800 kcal/hari untuk lelaki 4, 3
• Gantikan karbohidrat halus dengan karbohidrat kompleks (pertimbangan khusus Asia Tenggara) 2
• Gunakan perancangan makanan berstruktur dengan kawalan bahagian 1
• Penggantian makanan adalah pilihan berasaskan bukti 1

Intervensi aktiviti fizikal:

• Sekurang-kurangnya 150 minit aktiviti fizikal sederhana seminggu 2
• Sekurang-kurangnya 30 minit senaman ketahanan intensiti sederhana lima atau lebih hari seminggu, digabungkan dengan latihan kekuatan 1, 4
• Fokus pada aktiviti kehidupan harian (berjalan kaki, berbasikal, berkebun) 1
• Kurangkan aktiviti sedentari (menonton TV, penggunaan komputer) 1

Jangkaan hasil: Intervensi gaya hidup sahaja menghasilkan penurunan berat badan 5-10%, tetapi pertambahan berat semula berlaku dalam 25% atau lebih peserta pada susulan 2 tahun. 1

Peringkat 2: Farmakoterapi (Jika Gagal Mencapai 5% Penurunan Berat dalam 3 Bulan)

Indikasi untuk memulakan ubat:

• BMI ≥30 kg/m² (≥25 kg/m² untuk populasi Asia) ATAU 1, 2
• BMI ≥27 kg/m² (≥23 kg/m² untuk populasi Asia) dengan sekurang-kurangnya satu komplikasi berkaitan obesiti 1, 2
• Selepas 3 bulan terapi gaya hidup yang patuh tanpa mencapai penurunan berat badan ≥5% 3

Kriteria untuk meneruskan ubat:

• Pesakit mesti kehilangan ≥5% berat badan awal dalam 3 bulan pertama ATAU 1, 4
• ≥2 kg dalam 4 minggu pertama 1
• Jika tidak mencapai sasaran ini, hentikan ubat dan pertimbangkan alternatif 1, 4

Pilihan ubat yang diluluskan FDA untuk kegunaan jangka panjang:

Enam ubat diluluskan untuk kegunaan jangka panjang: 1

1. Tirzepatide (agonis GIP/GLP-1): Kesan paling besar dengan penurunan berat badan purata 21% pada 72 minggu 1
2. Semaglutide 2.4 mg subkutaneus mingguan (agonis GLP-1): Mengurangkan berat badan kira-kira 15% 5
3. Liraglutide (agonis GLP-1): Penurunan berat badan 8-10% 1
4. Phentermine-topiramate: Penurunan berat badan sederhana 1
5. Naltrexone-bupropion: Penurunan berat badan sederhana 1
6. Orlistat: Penurunan berat badan paling rendah 1

Amaran penting: Ubat anti-obesiti tidak boleh digunakan sebagai rawatan tunggal dan mesti digabungkan dengan intervensi gaya hidup. 1 Farmakoterapi disokong untuk penyelenggaraan berat badan jangka panjang apabila intervensi gaya hidup sahaja tidak mencukupi. 1

Peringkat 3: Pembedahan Bariatrik (Untuk Obesiti Teruk)

Indikasi untuk pembedahan bariatrik:

• BMI ≥40 kg/m² (≥37.5 kg/m² untuk populasi Asia) selepas intervensi bukan pembedahan gagal ATAU 4, 3
• BMI ≥35 kg/m² (≥32.5 kg/m² untuk populasi Asia) dengan komplikasi berkaitan berat badan selepas intervensi bukan pembedahan gagal 4, 3
• BMI ≥32.5 kg/m² dengan diabetes jenis 2 yang tidak terkawal (khusus untuk populasi Asia) 2

Jenis pembedahan dan hasil:

• Laparoscopic sleeve gastrectomy dan Roux-en-Y gastric bypass: Penurunan berat badan 25-30% pada 12 bulan 1
• Prosedur endoskopik (belon intragastrik, gastroplasti lengan endoskopik): Penurunan berat badan 10-13% pada 6 bulan 1

Keperluan kritikal:

• Penilaian multidisiplin komprehensif sebelum pembedahan 1, 2, 4
• Susulan multidisiplin jangka panjang untuk minimum 2 tahun 4, 3
• Pembedahan mesti dilakukan oleh pakar bedah khusus di hospital dengan pasukan multidisiplin 1

Manfaat kesihatan: Pembedahan bariatrik mengurangkan kematian 25-50%, meningkatkan atau menyelesaikan komplikasi berkaitan obesiti (diabetes jenis 2, hipertensi, hiperlipidemia, apnea tidur, MAFLD), mengurangkan risiko beberapa tumor malignan, kejadian serebrovaskular akut, dan kematian semua sebab. 1, 4

Manfaat Kesihatan Mengikut Tahap Penurunan Berat Badan

Penurunan berat badan 3-5%: 4

• Pengurangan bermakna klinikal dalam trigliserida, glukosa darah, HbA1c
• Pengurangan risiko untuk membangunkan diabetes jenis 2

Penurunan berat badan 5-10%: 1, 4

• Peningkatan tekanan darah sistolik kira-kira 3 mm Hg untuk mereka yang mempunyai hipertensi
• Penurunan HbA1c sebanyak 0.6-1% untuk mereka yang mempunyai diabetes jenis 2
• Peningkatan ketara dalam faktor risiko kardiovaskular, LDL-C, HDL-C
• Pengurangan keperluan untuk ubat-ubatan yang mengawal tekanan darah, glukosa, dan lipid

Penurunan berat badan ≥10%: 4

• Diperlukan untuk remisi diabetes jenis 2
• Peningkatan dalam apnea tidur ringan
• Pengurangan dalam fibrosis hepatik dan steatohepatitis

Struktur Penjagaan Penting

Obesiti mesti diuruskan sebagai penyakit kronik oleh pasukan multidisiplin termasuk: 4, 3

• Doktor utama atau pakar obesiti
• Pakar diet/pemakanan
• Pakar senaman atau fisioterapi
• Ahli psikologi, psikiatri, atau ahli terapi tingkah laku
• Jururawat/pendidik obesiti

Rujukan ke pusat pengurusan berat badan khusus sangat digalakkan untuk pesakit dengan obesiti teruk atau yang memerlukan intervensi intensif. 4

Perangkap Biasa dan Amaran

Diet sangat rendah kalori (≤800 kcal/hari):

• Tidak boleh digunakan secara rutin 1, 2
• Memerlukan penyeliaan perubatan jika digunakan 1
• Hanya untuk petunjuk tertentu dan keadaan perubatan (contohnya komplikasi berkaitan berat atau keadaan yang memerlukan penurunan berat badan lebih cepat) 1

Diet terhad yang tidak seimbang atau diet fad:

• Tidak disyorkan secara eksplisit 1, 2

Penyelenggaraan berat badan jangka panjang:

• Penyelenggaraan penurunan berat badan jangka panjang adalah sukar 1
• 20-30% pesakit mungkin mengalami tindak balas klinikal suboptimal atau pertambahan berat semula selepas pembedahan bariatrik 1
• Garis panduan klinikal menyokong penggunaan ubat anti-obesiti jangka panjang apabila penyelenggaraan berat badan tidak mencukupi dengan intervensi gaya hidup sahaja 1

Stigma obesiti:

• Obesiti sering dikaitkan dengan stigma yang menjejaskan kualiti hidup dan meningkatkan morbiditi 1
• Bias obesiti menyumbang kepada penggunaan pemeriksaan pencegahan kanser yang berkurangan, terutamanya pada wanita 1