What is the recommended management for an adult with an acutely thrombosed external hemorrhoid presenting with sudden severe anal pain, a visible bluish lump, and possible bleeding?

Manejo de Hemorroides Externas Trombosadas

Recomendación Inicial Basada en el Tiempo de Presentación

Para hemorroides externas trombosadas que se presentan dentro de las primeras 72 horas del inicio del dolor, la escisión quirúrgica completa bajo anestesia local es el tratamiento de elección, proporcionando alivio del dolor más rápido y menores tasas de recurrencia comparado con el manejo conservador. 1, 2

Manejo Quirúrgico Temprano (≤72 horas)

• La escisión completa del tejido hemorroidal trombosado bajo anestesia local puede realizarse de forma ambulatoria con bajas tasas de complicaciones 1, 3
• Este abordaje quirúrgico resulta en resolución de síntomas más rápida y reduce significativamente el riesgo de recurrencia (RR 0.49; IC 95% 0.26-0.91) comparado con tratamiento conservador 4
• Nunca realizar solo incisión y drenaje del trombo, ya que esto conduce a sangrado persistente y tasas de recurrencia significativamente más altas 1, 2
• Se prefieren múltiples contra-incisiones sobre una sola incisión larga para prevenir deformidades escalonadas y retraso en la cicatrización 3

Manejo Conservador (>72 horas o Contraindicación Quirúrgica)

Para pacientes que se presentan más de 72 horas después del inicio de los síntomas, el manejo conservador es preferido ya que el proceso de resolución natural típicamente ha comenzado. 1, 2

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

• Aplicar pomada de nifedipino 0.3% con lidocaína 1.5% cada 12 horas durante dos semanas, logrando una tasa de resolución del 92% comparado con solo 45.8% con lidocaína sola 1, 3
• El nifedipino funciona relajando la hipertonía del esfínter anal interno que contribuye al dolor, sin efectos secundarios sistémicos observados 1
• La lidocaína proporciona alivio sintomático del dolor local y prurito 1

Medidas Conservadoras Adicionales

• Aumentar la ingesta de fibra dietética a 25-30 gramos diarios y consumo adecuado de agua para ablandar las heces y reducir el esfuerzo durante la defecación 1, 2
• Baños de asiento con agua tibia para reducir la inflamación y el malestar 1
• Analgésicos orales de venta libre (paracetamol o ibuprofeno) para control adicional del dolor 1, 3
• Ablandadores de heces para prevenir el estreñimiento 2

Opciones Tópicas Alternativas

• Los corticosteroides tópicos pueden reducir la inflamación perianal local, pero deben limitarse estrictamente a ≤7 días máximo para evitar adelgazamiento de la mucosa perianal y anal 1, 2
• Los nitratos tópicos muestran buenos resultados para aliviar el dolor, pero la alta incidencia de cefalea (hasta 50% de pacientes) puede limitar su uso 1, 5
• La heparina tópica ha demostrado mejorar significativamente la cicatrización y resolución de hemorroides agudas, aunque la evidencia es limitada 1

Flavonoides (Flebotónicos)

• Los flavonoides pueden aliviar el sangrado, dolor e hinchazón mejorando el tono venoso 1, 2
• Limitación importante: la recurrencia de síntomas alcanza el 80% dentro de 3-6 meses después del cese del tratamiento 1, 2

Curso Natural y Expectativas

• El dolor de las hemorroides externas trombosadas típicamente se resuelve espontáneamente después de 7-10 días con manejo conservador 3, 6
• La condición es generalmente autolimitada y cede en pocos días a una semana 6

Errores Críticos a Evitar

• Nunca usar cremas de corticosteroides por más de 7 días, ya que el uso prolongado causa adelgazamiento de la mucosa perianal y anal, aumentando el riesgo de lesión 1, 2
• Nunca realizar simple incisión y drenaje de hemorroides externas trombosadas; se requiere escisión completa si se elige intervención quirúrgica 1, 2
• No atribuir todos los síntomas anorrectales a hemorroides sin un examen adecuado, ya que hasta el 20% de pacientes con hemorroides tienen fisuras anales concomitantes 1, 3
• El dolor anal intenso sin una fuente visible puede indicar un pequeño absceso interesfintérico que requiere evaluación adicional 3

Consideraciones Especiales

• En pacientes con anticoagulación, intentar primero el manejo conservador; si la escisión quirúrgica es necesaria dentro de las 72 horas, evaluar el estado de coagulación y considerar ajuste temporal de anticoagulación en consulta con el médico prescriptor 1
• Pacientes con hipertensión portal o cirrosis pueden tener várices anorrectales en lugar de hemorroides verdaderas; la hemorroidectomía estándar puede causar sangrado potencialmente mortal en esta población 1
• En pacientes inmunocomprometidos (diabetes no controlada, medicamentos inmunosupresores), existe mayor riesgo de complicaciones de cualquier procedimiento hemorroidal 1

Indicaciones para Reevaluación

• Si los síntomas empeoran o no mejoran dentro de 1-2 semanas, se recomienda reevaluación 1
• La presencia de fiebre, dolor severo desproporcionado a los hallazgos del examen, o signos de inestabilidad hemodinámica requieren evaluación de emergencia para descartar sepsis pélvica necrotizante (complicación rara pero grave) 1