What is the appropriate initial management for a patient presenting with hypotension secondary to a urinary tract infection?

Prise en charge initiale de l'hypotension secondaire à une infection urinaire

Administrez immédiatement au moins 30 mL/kg de cristalloïdes IV dans les 3 premières heures et débutez les antibiotiques à large spectre dans l'heure suivant la reconnaissance de l'hypotension, car chaque heure de retard diminue la survie de 7,6%. 1, 2

Actions simultanées dans la première heure

Réanimation liquidienne agressive

• Administrez 30 mL/kg de cristalloïdes IV aussi rapidement que possible, idéalement dans les 1-2 premières heures, en bolus de 500-1000 mL sur 15-30 minutes chez l'adulte 2
• Privilégiez les cristalloïdes balancés (Ringer lactate ou Plasma-Lyte) plutôt que le sérum physiologique 0,9% pour réduire les anomalies acido-basiques 2
• Réévaluez la réponse hémodynamique après chaque bolus et arrêtez immédiatement si des signes de surcharge apparaissent (œdème pulmonaire, hépatomégalie nouvelle, aggravation de l'oxygénation) 2

Antibiothérapie urgente

• Administrez des antibiotiques IV à large spectre dans les 60 minutes suivant la reconnaissance du choc septique - chaque heure de retard diminue la survie de 7,6% 3, 1, 2
• Prélevez au moins deux hémocultures (aérobie et anaérobie) avant les antibiotiques, mais ne retardez jamais l'antibiothérapie de plus de 45 minutes pour obtenir les cultures 1
• Pour les infections urinaires avec hypotension, utilisez un traitement empirique couvrant les pathogènes urinaires typiques avec méropénem, imipénem/cilastatine ou pipéracilline/tazobactam 3

Surveillance hémodynamique immédiate

• Mesurez le lactate sérique immédiatement - un lactate ≥4 mmol/L représente une urgence médicale avec 46,1% de mortalité 1, 4
• Établissez une surveillance continue de la fréquence cardiaque, pression artérielle, saturation en oxygène, fréquence respiratoire, état mental et débit urinaire 2
• Ciblez une pression artérielle moyenne (PAM) ≥65 mmHg comme objectif hémodynamique principal 1, 2

Initiation des vasopresseurs

Quand débuter

• Débutez la noradrénaline si la PAM reste <65 mmHg malgré une réanimation liquidienne adéquate, typiquement après 30 mL/kg de cristalloïdes 2
• Ne retardez pas les vasopresseurs si l'hypotension persiste - la pratique évolue vers une initiation plus précoce des vasopresseurs avec des volumes liquidiens plus restreints 5, 6

Choix et administration du vasopresseur

• La noradrénaline est le vasopresseur de premier choix à une dose de 0,1-1,3 µg/kg/min 3, 1
• Administrez dans une grosse veine avec un cathéter IV bien fixé, idéalement par voie centrale, bien que l'administration périphérique soit de plus en plus acceptée 7, 5
• Ajoutez l'épinéphrine ou la vasopressine (0,03 U/min) si un agent supplémentaire est nécessaire pour maintenir une pression artérielle adéquate 1

Réévaluation continue (première heure)

Marqueurs de perfusion tissulaire

• Évaluez le temps de recoloration capillaire (cible ≤2 secondes), la marbrure cutanée, la température des extrémités, les pouls périphériques, l'état mental et le débit urinaire (≥0,5 mL/kg/h) 1, 2
• Répétez la mesure du lactate dans les 2-6 heures si initialement élevé - la normalisation du lactate indique une réanimation adéquate 1, 2

Objectifs de réanimation (premières 6 heures)

• PAM ≥65 mmHg 1, 2
• Débit urinaire ≥0,5 mL/kg/h 1
• Pression veineuse centrale 8-12 mmHg 3, 1
• Saturation veineuse centrale en oxygène ≥70% 3
• Normalisation du lactate comme marqueur d'hypoperfusion tissulaire 1, 2

Contrôle de la source infectieuse

• Identifiez rapidement le diagnostic anatomique de l'infection nécessitant un contrôle de source urgent 1
• Mettez en œuvre les interventions nécessaires (drainage ou débridement) dès que médicalement et logistiquement possible 1
• Retirez tout corps étranger ou dispositif pouvant être la source de l'infection (ex: sonde urinaire) 1

Pièges courants à éviter

• Ne vous fiez pas uniquement à la pression artérielle - jusqu'à 23% des patients septiques ont un lactate ≥2 mmol/L avec une ScvO2 >70%, représentant un "choc cryptique" 1
• Ne retardez pas les antibiotiques pour obtenir des cultures - ne dépassez jamais 45 minutes de retard 1
• Ne sous-estimez pas l'importance du lactate - même avec une hémodynamique apparemment stable, un lactate élevé indique une hypoperfusion tissulaire nécessitant une réanimation agressive 1, 2
• Surveillez la surcharge liquidienne - arrêtez les bolus immédiatement si des signes apparaissent 2