Définition de l'hypotension
L'hypotension est généralement définie comme une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou une pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg. 1, 2
Seuils standards de l'hypotension
Les définitions les plus largement acceptées dans les lignes directrices internationales sont :
- Pression systolique < 90 mmHg - le seuil le plus couramment utilisé 1, 2
- Pression artérielle moyenne (PAM) < 65 mmHg - définition alternative importante, particulièrement en soins critiques 1, 2
- Pression systolique < 90 mmHg OU PAM < 65 mmHg - définition combinée de la Société Européenne de Cardiologie 2
Contexte clinique important
Il n'existe pas de seuil universel définissant l'hypotension, contrairement à l'hypertension. 3 La signification clinique dépend fortement du contexte :
Hypotension symptomatique vs asymptomatique
- Une pression de 90/50 mmHg peut être normale chez certains individus, particulièrement les jeunes femmes minces sans symptômes 4
- L'hypotension devient pathologique lorsqu'elle s'accompagne de symptômes d'hypoperfusion : étourdissements, syncope, altération de la conscience, essoufflement 4
- Le diagnostic est établi par l'apparition de symptômes avec des mesures systoliques et diastoliques respectivement inférieures à 90 et 60 mmHg 3
Considérations selon l'âge
Les seuils d'hypotension augmentent significativement avec l'âge, particulièrement dans les contextes traumatiques :
- Patients de 20-49 ans : pression systolique < 100 mmHg 5
- Patients de 50-69 ans : pression systolique < 120 mmHg 5
- Patients ≥ 70 ans : pression systolique < 140 mmHg 5
- Traumatismes crâniens isolés (tous âges) : pression systolique < 110 mmHg associée à une mortalité accrue 6
Hypotension orthostatique - définition spécifique
L'hypotension orthostatique est définie comme une chute de la pression artérielle d'au moins 20 mmHg systolique OU 10 mmHg diastolique dans les 3 minutes suivant le passage en position debout. 1, 7, 8
Critères diagnostiques précis :
- Diminution soutenue ≥ 20 mmHg systolique OU ≥ 10 mmHg diastolique dans les 3 minutes 7, 8
- OU chute de la pression systolique à une valeur absolue < 90 mmHg 7
- Mesures effectuées après 5 minutes de repos en position couchée, puis à 1 et 3 minutes en position debout 7
Variantes de l'hypotension orthostatique
- Hypotension orthostatique initiale : chute > 40 mmHg systolique et/ou > 20 mmHg diastolique dans les 15 secondes, avec retour spontané à la normale en 40 secondes 7
- Hypotension orthostatique retardée : survient au-delà de 3 minutes en position debout, plus fréquente chez les personnes âgées 7
Seuils critiques pour les complications rénales
Une attention particulière doit être portée aux complications rénales lorsque la PAM chute en dessous de 65 mmHg ou que la pression systolique tombe sous 90 mmHg pendant 10 minutes ou plus. 2
- PAM < 60-65 mmHg fortement associée à l'insuffisance rénale aiguë 2
- Le préjudice provient principalement de périodes brèves de pressions profondément basses plutôt que d'expositions prolongées à des pressions modérément basses 2
Pièges à éviter
- Ne pas supposer que toute pression basse est pathologique - certains individus tolèrent naturellement des pressions plus basses 4
- Ne pas ignorer la pression artérielle de base - les patients hypertensifs chroniques peuvent subir une hypoperfusion à des pressions absolues plus élevées que les normotendus 2
- Ne pas négliger la durée de l'hypotension - la durée est un facteur critique dans la détermination du risque 2
- Ne pas oublier d'évaluer l'hypotension orthostatique - elle doit être recherchée lors du diagnostic initial d'élévation tensionnelle ou en présence de symptômes évocateurs 2