How should asymptomatic hypocalcemia be managed in a uremic patient with end‑stage renal disease on dialysis, and what calcium target should be aimed for?

Manejo de Hipocalcemia Asintomática en Uremia

Recomendación Principal

En pacientes urémicos con hipocalcemia asintomática, se debe corregir el calcio cuando el calcio total corregido es <8.4 mg/dL (2.10 mmol/L) Y la PTH intacta está elevada por encima del rango objetivo para estadio 5 de ERC, manteniendo el calcio en el rango normal bajo (8.4-9.5 mg/dL) para evitar calcificación vascular. 1, 2

Meta de Calcio Sérico

• Mantener el calcio total corregido en el rango normal, preferiblemente hacia el límite inferior (8.4-9.5 mg/dL o 2.10-2.37 mmol/L) en pacientes con ERC estadio 5 en diálisis 1, 2
• El paradigma ha cambiado alejándose de la hipocalcemia permisiva, especialmente en el contexto de terapia con calcimiméticos, debido a los riesgos de hipocalcemia severa (espasmos musculares, parestesias, mialgias) que ocurren en 7-9% de pacientes 3
• Evitar tanto la hipocalcemia como la hipercalcemia, ya que ambas tienen consecuencias adversas 1

Estrategia de Tratamiento

Suplementación Oral de Calcio

• Carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día es el suplemento preferido debido a su alto contenido de calcio elemental (40%), bajo costo y amplia disponibilidad 3, 4
• Limitar el calcio elemental de quelantes de fosfato a ≤1,500 mg/día 3
• La ingesta total de calcio elemental (incluyendo fuentes dietéticas) no debe exceder 2,000 mg/día 1, 3
• Dividir las dosis en 500 mg de calcio elemental cada una, distribuidas durante el día para optimizar la absorción 3

Suplementación de Vitamina D

• Medir 25-hidroxivitamina D al primer encuentro si la PTH está elevada 1
• Si 25-hidroxivitamina D <30 ng/mL, iniciar ergocalciferol (vitamina D2) 1
• Los metabolitos activos de vitamina D (calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol, doxercalciferol) están indicados cuando la PTH intacta >300 pg/mL a pesar de la repleción de vitamina D 1, 4

Ajuste del Calcio del Dializado

• Para hemodiálisis convencional: usar calcio del dializado de 1.25-1.50 mmol/L (2.5-3.0 mEq/L) para permitir el uso de quelantes de fosfato a base de calcio y vitamina D con mínima carga de calcio 3, 5
• Para regímenes de hemodiálisis intensiva (diaria o nocturna): usar calcio del dializado ≥1.50 mmol/L (3.0 mEq/L) para mantener balance de calcio neutral o positivo 3, 5
• Si la PTH está elevada y aumentando, considerar calcio del dializado más alto (1.75 mmol/L o 3.5 mEq/L) 3, 5

Contraindicaciones para Quelantes de Fosfato a Base de Calcio

No usar quelantes de fosfato a base de calcio cuando: 1, 3

• Calcio sérico corregido >10.2 mg/dL (2.54 mmol/L)
• Niveles de PTH plasmática <150 pg/mL en 2 mediciones consecutivas
• Presencia de calcificaciones vasculares o de tejidos blandos severas

Monitoreo Requerido

• Medir calcio total corregido y fósforo al menos cada 3 meses durante el tratamiento crónico 1, 2
• Mantener el producto calcio-fósforo <55 mg²/dL² para reducir el riesgo de calcificación de tejidos blandos 1, 3
• Medir magnesio, PTH y creatinina regularmente 3, 4
• Corregir hipomagnesemia concurrente, ya que impide la secreción de PTH y la respuesta a PTH 3, 4

Consideraciones Especiales en Pacientes Oligoanúricos

• Los pacientes oligoanúricos en diálisis tienen capacidad severamente limitada para eliminar calcio, ya que la excreción urinaria (la vía fisiológica principal) está ausente 1
• Un niño anúrico en HD o DP con concentración neutra de calcio en el dializado no puede eliminar calcio que exceda las cantidades requeridas para formación ósea excepto por precipitación en tejidos blandos 1
• Considerar reducción adicional de la ingesta de calcio oral y enteral tanto de fuentes dietéticas como de quelantes que contienen calcio 1
• Modificar la concentración de calcio del dializado es una opción terapéutica adicional 1

Trampas Comunes a Evitar

• No corregir agresivamente la hipocalcemia asintomática leve sin considerar el contexto clínico completo (niveles de PTH, fósforo, producto Ca-P) 1, 2
• Evitar la sobrecorrección, que puede resultar en hipercalcemia iatrogénica, cálculos renales y falla renal 3, 4
• No usar calcio total sin corregir por albúmina para tomar decisiones clínicas, aunque las fórmulas de corrección tienen limitaciones en pacientes individuales 6
• No ignorar el magnesio: la hipomagnesemia debe corregirse primero, ya que la suplementación de calcio será inefectiva sin niveles adecuados de magnesio 3, 4
• Evitar la administración de calcio a través de la misma línea que bicarbonato de sodio debido al riesgo de precipitación 3, 4

Matices Basados en la Evidencia

La evidencia más reciente (2025) sugiere un cambio de paradigma alejándose de la hipocalcemia permisiva 3, 4, aunque las guías K/DOQI más antiguas (2003,2009) enfatizan evitar la sobrecarga de calcio 1. El enfoque óptimo es individualizado: corregir la hipocalcemia significativa (calcio <8.4 mg/dL con PTH elevada) mientras se mantiene el calcio en el rango normal bajo para minimizar el riesgo de calcificación vascular 1, 3, 2.

La controversia sobre si el calcio "normal" es demasiado alto en ESRD 7 subraya la importancia de evitar tanto la hipocalcemia (que impulsa el hiperparatiroidismo) como la hipercalcemia (que promueve la calcificación vascular) 2, 8, 9.