What ventilator parameters should I look for to suspect ventilator-associated pneumonia?

Parámetros del Ventilador para Sospechar Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) debe sospecharse cuando un paciente presenta un infiltrado radiográfico nuevo o progresivo después de más de 48 horas de ventilación mecánica, acompañado de al menos dos criterios clínicos: temperatura >38°C o <36°C, recuento leucocitario >10,000 o <5,000 células/ml, secreciones traqueales purulentas, o deterioro del intercambio gaseoso. 1

Criterios Diagnósticos Fundamentales

Timing Crítico

• La NAV se define como neumonía que ocurre más de 48 horas después de la intubación y el inicio de ventilación mecánica 1, 2
• Este umbral de 48 horas distingue la NAV de neumonía presente al ingreso 1
• Las tasas de ataque más altas ocurren durante los primeros días de ventilación mecánica: 3% por día durante los primeros 5 días, 2% durante los segundos 5 días, y 1% durante el período subsecuente 3

Parámetros Clínicos a Monitorear

Temperatura corporal:

• Fiebre >38°C o hipotermia <36°C 1, 2
• Sin embargo, la fiebre es inespecífica y puede ser causada por trauma, cirugía, SDRA, trombosis venosa profunda, o embolia pulmonar 1

Parámetros respiratorios:

• Deterioro del intercambio gaseoso (empeoramiento de PaO2/FiO2, aumento de requerimientos de PEEP o FiO2) 1, 2
• Frecuencia respiratoria >24 respiraciones/minuto 4
• Aumento en la presión pico o presión meseta del ventilador (sugiere disminución de compliance pulmonar) 1

Secreciones traqueales:

• Presencia de secreciones traqueobronquiales purulentas 1, 2
• Advertencia crítica: Las secreciones purulentas están invariablemente presentes en pacientes con ventilación mecánica prolongada y raramente son causadas por neumonía por sí solas 1

Parámetros hemodinámicos:

• Inestabilidad hemodinámica inexplicada debe elevar la sospecha de NAV 2
• Frecuencia cardíaca >100 latidos/minuto 4

Parámetros de laboratorio:

• Leucocitosis >10,000 células/ml o leucopenia <5,000 células/ml 1, 2
• La leucocitosis es inespecífica y puede ocurrir en múltiples condiciones no infecciosas 1

Algoritmo Diagnóstico Práctico

Paso 1 - Confirmar timing:

• Verificar que han transcurrido >48 horas desde la intubación y ventilación mecánica 1, 2

Paso 2 - Evaluación radiográfica:

• Buscar infiltrado radiográfico nuevo o progresivo en radiografía de tórax 1, 2
• Limitación importante: Las radiografías portátiles tienen solo 27-35% de especificidad para neumonía debido a múltiples imitadores 1, 4

Paso 3 - Contar criterios clínicos presentes:

• Anormalidad de temperatura (>38°C o <36°C)
• Anormalidad del recuento leucocitario (>10,000 o <5,000 células/ml)
• Secreciones purulentas
• Empeoramiento del intercambio gaseoso 1, 2

Paso 4 - Aplicar umbral diagnóstico:

• Si ≥2 criterios clínicos están presentes con infiltrado: sospechar NAV y obtener cultivos respiratorios 1
• La sensibilidad de estos criterios es 69% y especificidad 75% 1
• Requerir los tres criterios disminuye la sensibilidad a solo 23%, mientras que usar una sola variable disminuye la especificidad a 33% 1

Paso 5 - Consideración especial en SDRA:

• En pacientes con SDRA, usar un umbral más bajo: ≥1 criterio clínico o deterioro inexplicado 1
• La sensibilidad de los criterios clínicos es significativamente menor en SDRA, con tasa de falsos negativos de 46% 1
• Incluso un solo criterio clínico, inestabilidad hemodinámica inexplicada, o deterioro inexplicado en gases arteriales debe impulsar consideración de pruebas diagnósticas adicionales 1

Paso 6 - Acción inmediata:

• Iniciar antibióticos empíricos inmediatamente mientras se esperan resultados de cultivos 1, 2
• El retraso en la terapia apropiada aumenta la mortalidad 1, 4

Trampas Comunes a Evitar

No confiar únicamente en parámetros del ventilador:

• Los cambios en presiones del ventilador, compliance, o resistencia son inespecíficos y pueden ocurrir por múltiples causas 1

No asumir que toda fiebre es infecciosa:

• Fiebre, taquicardia y leucocitosis son inespecíficos y pueden ser causados por trauma, cirugía, SDRA, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, o infarto pulmonar 1

No retrasar antibióticos por esperar cultivos:

• Si no se puede excluir neumonía, no retrasar antibióticos, ya que el retraso en terapia antimicrobiana apropiada aumenta la mortalidad 4

No ignorar factores de riesgo:

• Shock durante las primeras 48 horas de ventilación (OR 5.95), transporte fuera de UCI durante ventilación mecánica (OR 6.0), reintubación (OR 4.23), episodio previo de aspiración de contenido gástrico (OR 3.07), y uso de antibióticos previo a intubación (OR 2.55) aumentan significativamente el riesgo 5

Score Clínico de Infección Pulmonar (CPIS)

• El CPIS puede utilizarse para dirigir terapia cuando la diferenciación entre traqueobronquitis y neumonía es difícil 1
• Un CPIS >6 tiene 45.8% de sensibilidad y 60.4% de especificidad para NAV 1
• Un CPIS ≤6 al día 3 puede guiar la descontinuación de antibióticos 1