Cálculo de la Variación del Volumen Sistólico (VVS) y Variación de la Presión de Pulso (VPP)
Fórmulas de Cálculo
La VPP se calcula como la diferencia entre la presión de pulso máxima y mínima dividida por la presión de pulso media durante el ciclo respiratorio 1. La VVS se mide mediante la metodología del integral velocidad-tiempo (VTI) por ecocardiografía 2, 1.
Fórmula específica de VPP:
- VPP (%) = [(PP máxima - PP mínima) / PP media] × 100 1
- Donde PP = Presión sistólica - Presión diastólica 1
Medición de VVS:
- Se obtiene mediante ecocardiografía evaluando cambios en el volumen sistólico durante el ciclo respiratorio 2, 1
- Puede calcularse a través del flujo del tracto de salida del ventrículo izquierdo 2
Condiciones Obligatorias para Medición Confiable
Estos parámetros dinámicos SOLO son válidos cuando se cumplen simultáneamente tres condiciones estrictas 2, 1, 3:
1. Ventilación Mecánica Controlada Pasiva
- El paciente debe estar en modo de ventilación controlada por volumen (flow-limited) 2
- Volumen tidal de 8 mL/kg de peso corporal ideal 2
- Sin esfuerzos respiratorios espontáneos 2, 1, 3
- Requiere sedación profunda y frecuentemente bloqueo neuromuscular 2
2. Ritmo Cardíaco Regular
- La fibrilación auricular o cualquier arritmia invalida completamente la VPP y VVS 1, 3, 4
- Debe existir ritmo sinusal regular 2, 1
3. Compliance Torácica Normal
- La compliance pulmonar y de pared torácica debe ser normal 2, 1
- En pacientes con baja compliance (como en SDRA), la interpretación es limitada 2, 1
Interpretación de Valores
Umbrales de Respuesta a Fluidos:
- VPP > 12-13% indica alta probabilidad de respuesta a fluidos 2, 1, 3
- VVS > 12.1% sugiere respuesta positiva a volumen 5
- Estos valores tienen especificidad del 91% y sensibilidad del 72% 1, 3, 6
Método de Cálculo Óptimo:
- Calcular respiración por respiración (breath-by-breath) excluyendo arritmias 4
- Evitar cálculo promediado sobre 30 segundos, ya que reduce dramáticamente la precisión 4
- Corregir por volumen tidal cuando sea necesario 4
Consideraciones Especiales en SDRA
En pacientes con SDRA ventilados con estrategia protectora (volumen tidal bajo), la interpretación requiere precaución especial 2, 1, 7:
- Si VPP es alta (>12%) a pesar de volumen tidal bajo o baja compliance pulmonar, esto sugiere FUERTEMENTE respuesta a fluidos 2, 1, 3
- Un umbral de VPP > 11.8% mantiene especificidad del 100% incluso con volúmenes tidales bajos 7
- En falla ventricular derecha severa, VPP alta puede indicar dependencia de poscarga del VD en lugar de respuesta a fluidos 2, 1, 6
Diferenciación con Elevación Pasiva de Piernas:
- Realizar elevación pasiva de piernas (EPP) mientras se monitorea VPP 2
- Disminución de VPP durante EPP = respuesta a fluidos 2
- Sin cambio en VPP durante EPP = dependencia de poscarga del VD 2
Limitaciones Críticas en Práctica Clínica
En la práctica clínica rutinaria, estos parámetros frecuentemente NO son confiables 4:
- Volúmenes tidales < 7 mL/kg reducen dramáticamente el valor predictivo 4, 8
- El cálculo sobre 30 segundos sin excluir arritmias reduce el AUC a 0.51 para VPP 4
- La presencia de respiración espontánea invalida completamente las mediciones 2, 1, 9
- Soporte de presión bajo también compromete la validez 3
Solución: Desafío de Volumen Tidal
- Aumentar transitoriamente el volumen tidal de 6 a 8 mL/kg por 1 minuto 8
- Cambio absoluto en VPP > 3.5% o VVS > 2.5% predice respuesta a fluidos con AUC 0.99 y 0.97 respectivamente 8
- Este método es superior a VPP/VVS basales durante ventilación con volumen tidal bajo 8