What methods can be used to measure cardiac output intraoperatively without echocardiography?

Métodos para Medir el Gasto Cardíaco Intraoperatorio sin Ecocardiografía

Los métodos principales para medir el gasto cardíaco en cirugía sin ecocardiografía incluyen el catéter de arteria pulmonar (CAP) con termodilución, monitores mínimamente invasivos con análisis de contorno de pulso arterial, y técnicas basadas en eliminación de CO₂, aunque ninguno debe usarse rutinariamente sin indicación específica. 1

Catéter de Arteria Pulmonar (CAP)

El CAP con termodilución permanece como el método más validado y preciso para la medición del gasto cardíaco, particularmente en cirugía cardíaca con hemodinámica compleja 2:

• Puede estar indicado en casos seleccionados (Clase IIb, Nivel B), específicamente cuando se requiere evaluación simultánea de presiones de arteria pulmonar, saturación venosa mixta (SvO₂), y gasto cardíaco 1
• Proporciona medición directa del gasto cardíaco, presiones pulmonares, y SvO₂ para guiar el manejo de inotrópicos y vasopresores 1
• No debe usarse rutinariamente debido a la falta de evidencia de beneficio en mortalidad y el riesgo aumentado de complicaciones 1

Evidencia Contradictoria sobre el CAP

Los estudios retrospectivos muestran resultados mixtos 1:

• Un análisis de 76,297 pacientes sin CAP versus 40,036 con CAP no mostró disminución significativa en mortalidad 1
• En pacientes octogenarios y de alto riesgo, el CAP se asoció con mayor mortalidad (OR 1.24-1.30) y mayor incidencia de ventilación mecánica prolongada 1
• En 2,414 pacientes de bajo riesgo sometidos a CABG sin bomba, el CAP no afectó la conversión a cirugía con bomba, uso de balón intraaórtico, o síndrome de bajo gasto cardíaco 1

Monitores Mínimamente Invasivos con Análisis de Contorno de Pulso

Estos dispositivos calculan el gasto cardíaco mediante algoritmos basados en el análisis del contorno de la onda de pulso arterial 1:

• Pueden estar indicados en casos seleccionados (Clase IIb, Nivel B) 1
• Proporcionan medición continua del gasto cardíaco, variación del volumen sistólico (SVV), y variación de presión de pulso (PPV) 3
• Requieren calibración inicial mediante termodilución arterial en algunos sistemas 4

Limitaciones Importantes

• El error porcentual medio es del 41% comparado con el CAP, excediendo el estándar aceptable del 30% 1
• Son particularmente inexactos durante el destete de circulación extracorpórea con inestabilidad hemodinámica, cambios de temperatura, tono vascular, poscarga y volumen intravascular 1
• No existen estudios clínicos que evalúen resultados clínicos con estos monitores 1
• La correlación con termodilución pulmonar y femoral es aceptable (r=0.90-0.91) en condiciones estables 4

Técnicas Basadas en Eliminación de CO₂

Capnografía con Recirculación Parcial de CO₂

• Mide el gasto cardíaco mediante la ecuación de Fick aplicada a la eliminación pulmonar de CO₂ 5
• Proporciona monitoreo continuo respiración por respiración con recalibración automática periódica 5
• El sesgo medio es de -0.1 L/min con error porcentual del 44.2% y concordancia del 80% para cambios ≥15% 5
• Requiere ventilación mecánica controlada y puede integrarse en plataformas de anestesia modernas 5

Métodos Completamente No Invasivos (Limitaciones Significativas)

Los siguientes métodos tienen aplicabilidad limitada en cirugía cardiotorácica 6:

• Análisis de onda de pulso no invasivo (método de manguito digital o tonometría de aplanación radial automatizada)
• Bioimpedancia y biorreactancia torácica
• Tiempo de tránsito de onda de pulso
• Recirculación parcial de CO₂

Todos estos métodos han mostrado resultados inconsistentes y contradictorios en estudios de validación en cirugía cardiotorácica, y requieren mejoras tecnológicas antes de recomendarse para uso rutinario 6

Algoritmo de Decisión Clínica

Para cirugía cardíaca con hemodinámica compleja:

• Considerar CAP cuando se necesite evaluación simultánea de presiones pulmonares, SvO₂, y gasto cardíaco 1, 2
• Mantener SvO₂ >75% para reducir riesgo de lesión renal aguda 3

Para cirugía de riesgo elevado sin hemodinámica compleja:

• Considerar monitores de análisis de contorno de pulso arterial con línea arterial 1, 2
• Usar SVV y PPV para guiar administración de líquidos con bolos de prueba (200 ml coloide) 3
• Continuar bolos hasta que SVV/PPV disminuya <10-12% o no haya aumento adicional en volumen sistólico 3

Para cirugía de bajo riesgo:

• Línea arterial para monitoreo continuo de presión arterial y gases arteriales 3
• No usar CAP ni monitores avanzados rutinariamente 1

Trampas Comunes a Evitar

• No usar CAP rutinariamente sin indicación específica dado el riesgo aumentado de complicaciones sin beneficio demostrado de supervivencia 1
• No confiar en monitores de contorno de pulso durante destete de circulación extracorpórea debido a inexactitud significativa en condiciones de inestabilidad hemodinámica 1
• No usar presión venosa central (PVC) como indicador de precarga en pacientes con ventrículos poco distensibles, ya que correlaciona pobremente con volumen sanguíneo y respuesta a líquidos 2
• Mantener presión arterial media (PAM) entre 60-65 mmHg durante cirugía cardíaca para reducir lesión de órganos terminales 3, 2
• Optimizar flujo antes de iniciar vasopresores; norepinefrina es el vasopresor de primera línea 3, 2