Can stroke volume variation be measured without an echocardiogram or pulmonary artery catheter in a fully sedated, mechanically ventilated adult with regular sinus rhythm, tidal volume ≥8 mL/kg, and no severe right‑heart dysfunction or low pulmonary compliance?

Medición de la Variación del Volumen Sistólico sin Ecocardiograma ni Catéter de Arteria Pulmonar

Sí, la variación del volumen sistólico (VVS) puede calcularse sin ecocardiograma ni catéter de arteria pulmonar mediante análisis del contorno de la onda de presión arterial, utilizando únicamente una línea arterial y sistemas de monitoreo como FloTrac/Vigileo™, siempre que el paciente cumpla con los criterios estrictos de ventilación mecánica pasiva, ritmo sinusal regular, volumen tidal ≥8 mL/kg y compliance torácica normal. 1, 2

Métodos de Medición Disponibles

Análisis del Contorno de Onda Arterial

• Los sistemas de análisis de onda arterial no calibrados (como FloTrac/Vigileo™) calculan automáticamente la VVS a partir de la línea arterial sin necesidad de calibración externa. 3, 4

• La VVS se calcula como: VVS (%) = [(VSmáx - VSmín) / VSmedio] × 100 durante un ciclo respiratorio completo. 1, 5

• El sistema FloTrac/Vigileo™ ha demostrado sensibilidad del 82% y especificidad del 88% para predecir respuesta a líquidos usando un umbral de VVS >10%. 3

Variación de Presión de Pulso como Alternativa

• La variación de presión de pulso (VPP) puede medirse directamente desde la línea arterial y sirve como sustituto de la VVS, con correlación estrecha entre ambos parámetros (sesgo -1.3% ± 2.8%). 3, 1

• Un umbral de VPP >12-13% predice respuesta a líquidos con especificidad del 91% y sensibilidad del 72%. 6, 1

Requisitos Estrictos para Validez de las Mediciones

Condiciones Ventilatorias Obligatorias

• La ventilación debe ser completamente pasiva, controlada por volumen, con volumen tidal de 8 mL/kg de peso corporal ideal, sin esfuerzos respiratorios espontáneos. 1, 6

• Típicamente requiere sedación profunda y bloqueo neuromuscular para eliminar cualquier actividad respiratoria espontánea. 1, 6

• Con volúmenes tidales bajos (<8 mL/kg), las variaciones inducidas por ventilación pueden ser demasiado pequeñas para generar cambios detectables en el volumen sistólico, incluso en pacientes con dependencia de precarga. 7

Condiciones Cardíacas y Torácicas

• Es obligatorio un ritmo sinusal regular; la fibrilación auricular o cualquier arritmia invalida completamente la VVS y VPP. 1, 6

• Se requiere compliance torácica normal; la compliance reducida (como en SDRA) limita marcadamente la interpretabilidad. 1, 6

• La disfunción ventricular derecha severa puede generar VVS elevada por dependencia de poscarga del VD en lugar de verdadera respuesta a líquidos. 6, 1

Interpretación de Resultados

Umbrales Diagnósticos

• VVS >10-13% indica alta probabilidad de respuesta a líquidos en pacientes que cumplen todos los criterios de validez. 1, 3

• En pacientes con SDRA ventilados con volúmenes tidales bajos, una VVS >12% a pesar del volumen tidal bajo o compliance reducida aún sugiere fuertemente respuesta a líquidos. 6, 1

Diferenciación de Dependencia de Poscarga del VD

• Cuando la VVS está elevada pero existe sospecha de falla ventricular derecha severa, realizar elevación pasiva de piernas (EPP) mientras se monitorea la VVS. 6, 1

• Una disminución de la VVS durante EPP indica verdadera respuesta a líquidos. 6, 1

• Si la VVS no cambia durante EPP, la VVS elevada probablemente refleja dependencia de poscarga del VD en lugar de déficit de precarga. 6, 1

Limitaciones y Trampas Comunes

Precisión del Sistema

• El rendimiento de los sistemas no calibrados ha mejorado con versiones recientes de software, pero la precisión y capacidad de tendencia permanecen dependientes de cambios en el tono vascular. 4

• En pacientes con función ventricular izquierda deteriorada (FEVI ≤40%), la precisión diagnóstica de la VVS medida con FloTrac/Vigileo™ es baja (área bajo curva ROC 0.70), con sensibilidad del 56% y especificidad del 69%. 8

• El error porcentual puede alcanzar o estar por debajo del 30% con software más reciente, permitiendo mediciones suficientemente precisas en condiciones normo e hipodinámicas, en ausencia de grandes cambios en tono vascular. 4

Condiciones que Invalidan las Mediciones

• No utilizar VVS/VPP en pacientes con respiración espontánea, arritmias cardíacas, tórax abierto o disfunción ventricular derecha significativa. 2, 1

• La VVS es sensible al volumen tidal; con volúmenes tidales bajos, los cambios inducidos por ventilación en la precarga pueden ser demasiado pequeños para generar cambios en volumen sistólico. 7

Algoritmo Práctico de Implementación

1. Verificar que el paciente cumple TODOS los criterios: ventilación mecánica pasiva con volumen tidal ≥8 mL/kg, ritmo sinusal regular, sin esfuerzos respiratorios espontáneos, compliance torácica normal. 1, 6

2. Colocar línea arterial para monitoreo continuo de presión arterial y cálculo automático de VVS mediante sistema de análisis de contorno de onda. 6, 1

3. Si VVS >10-13%, considerar al paciente como probable respondedor a líquidos. 1, 3

4. En caso de sospecha de disfunción ventricular derecha (por contexto clínico o VVS muy elevada), realizar maniobra de EPP mientras se monitorea VVS para diferenciar respuesta a líquidos de dependencia de poscarga del VD. 6, 1

5. Si no se cumplen los criterios estrictos de validez, NO utilizar VVS/VPP y considerar métodos alternativos de evaluación hemodinámica. 1, 2