Diagnóstico Más Probable y Abordaje Inicial
El cuadro clínico de esta niña de 2 años con fiebre prolongada (5 semanas), pérdida de peso significativa (3 kg), hepatomegalia dolorosa marcada (8 cm bajo reborde costal), desnutrición severa (<percentil 5) y dolor abdominal sugiere fuertemente una infección bacteriana seria, siendo la tuberculosis miliar con compromiso hepático el diagnóstico más probable a descartar, seguido de otras infecciones intraabdominales complicadas o malignidad.
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Estudios de Laboratorio Prioritarios
- Hemocultivos: Deben obtenerse inmediatamente antes de iniciar antibióticos, ya que son obligatorios para todos los niños con fiebre y sospecha de infección bacteriana seria 1, 2
- Biometría hemática completa: La leucocitosis anormal, anemia y trombocitopenia pueden indicar infección bacteriana seria 3
- Reactantes de fase aguda: PCR elevada y VSG son indicadores de infección bacteriana seria 3
- Electrolitos séricos: La hiponatremia e hipokalemia están asociadas con infección bacteriana seria 3
- Pruebas hepáticas: Dado la hepatomegalia marcada, evaluar transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina 1
- Uroanálisis y urocultivo: Por cateterismo (no por bolsa recolectora), ya que la infección urinaria representa >90% de infecciones bacterianas serias en este grupo de edad 4, 5
Estudios de Imagen Esenciales
- Radiografía de tórax: Debe obtenerse dado el contexto de fiebre prolongada, pérdida de peso y para descartar tuberculosis miliar o neumonía complicada 1, 4
- Ultrasonido abdominal: Indicado por la hepatomegalia marcada, dolor abdominal persistente y fiebre >48 horas para evaluar abscesos intraabdominales, colecciones o adenopatías 1
Evaluación Específica para Tuberculosis
- Prueba de tuberculina (PPD) o QuantiFERON-TB Gold: La combinación de fiebre prolongada, pérdida de peso, hepatomegalia y desnutrición severa hace que la tuberculosis sea un diagnóstico crítico a descartar 6
- Cultivos de esputo o aspirado gástrico: Si hay sospecha de tuberculosis miliar 6
- PCR para Mycobacterium tuberculosis: En muestras apropiadas si está disponible 6
Manejo Inicial Urgente
Hospitalización Inmediata
- Todos los niños con sospecha de infección bacteriana seria deben ser hospitalizados, especialmente con signos de toxicidad, pérdida de peso significativa y hepatomegalia marcada 7, 1
- La desnutrición severa (<percentil 5) y la pérdida de 3 kg en una niña de 2 años representa una emergencia nutricional que requiere manejo hospitalario 7
Terapia Antibiótica Empírica
No se deben administrar antibióticos de amplio espectro de rutina hasta que se obtengan cultivos, a menos que haya alta sospecha clínica de infección intraabdominal complicada o sepsis 1. Sin embargo, dado el cuadro de esta paciente:
- Si hay signos de toxicidad o inestabilidad hemodinámica: iniciar piperacilina-tazobactam o carbapenem inmediatamente después de obtener cultivos 1
- Si hay sospecha de infección urinaria por uroanálisis positivo: iniciar ceftriaxona 50 mg/kg IV/IM diario 4
Manejo del Dolor
- El manejo del dolor no debe retrasarse mientras se espera el diagnóstico, ya que facilita mejor examen físico sin afectar la precisión diagnóstica 1
- Para dolor moderado a severo: analgésicos IV titulados según efecto 1
Señales de Alarma que Requieren Intervención Inmediata
- Signos peritoneales: Requieren consulta quirúrgica urgente 1
- Deterioro del estado de conciencia o apariencia tóxica: Indica posible sepsis 1, 2
- Dificultad respiratoria o hipoxia: Puede indicar neumonía complicada o derrame pleural 7, 1
- Incapacidad para tolerar vía oral o signos de deshidratación: Requiere reanimación con líquidos IV 1
Reevaluación Obligatoria
- Si la niña permanece febril o no mejora después de 48 horas de tratamiento apropiado, se requiere reevaluación con examen físico repetido y radiografía de tórax 7, 1
- Considerar causas menos comunes como enfermedad de Crohn con absceso (dado el dolor abdominal y pérdida de peso) 8, aunque es menos probable a esta edad
Consideraciones Especiales
Tuberculosis Miliar
La combinación de fiebre prolongada (>4 semanas), pérdida de peso significativa, hepatomegalia marcada y desnutrición severa en una niña de 2 años hace que la tuberculosis miliar con compromiso hepático sea un diagnóstico crítico 6. Aunque es poco común en niños previamente sanos, puede ocurrir y requiere alto índice de sospecha 6.
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar los antibióticos mientras se espera imagen o consulta de subespecialidad si hay signos de sepsis 2
- No confiar únicamente en la apariencia clínica: niños con infecciones bacterianas serias pueden parecer relativamente estables inicialmente 2, 3
- No usar recolección de orina por bolsa: siempre cateterismo o punción suprapúbica 2, 4