¿Por qué el bicarbonato y el cloro se alteran con los vómitos?
Mecanismo Fisiopatológico Principal
Los vómitos causan alcalosis metabólica hipoclorémica (bicarbonato elevado y cloro disminuido) debido a la pérdida masiva de ácido clorhídrico gástrico, lo que resulta en retención compensatoria de bicarbonato por el riñón. 1, 2
Pérdida de Ácido Clorhídrico Gástrico
- El estómago secreta grandes cantidades de ácido clorhídrico (HCl) y bicarbonato de sodio durante la digestión 2
- Cuando ocurren vómitos severos, se pierde HCl del estómago, eliminando tanto iones de hidrógeno (H+) como iones de cloro (Cl-) del cuerpo 2
- Esta pérdida de ácido crea un estado de alcalosis metabólica, donde el pH sanguíneo aumenta por encima de lo normal 1, 2
Respuesta Renal Compensatoria
- El riñón responde a la alcalosis reteniendo bicarbonato (HCO3-) en lugar de excretarlo normalmente 3
- Simultáneamente, el riñón excreta cloro en la orina para mantener el balance electrolítico 4
- Esta respuesta renal perpetúa la alcalosis metabólica, resultando en niveles elevados de bicarbonato sérico 1, 3
Concepto de Diferencia de Iones Fuertes (SID)
- El cloro es el anión principal del líquido extracelular y forma parte crítica de la "diferencia de iones fuertes" que influye en el equilibrio ácido-base 5
- Cuando disminuye el cloro plasmático en relación al sodio, aumenta el SID, lo que eleva el pH y causa alcalosis 5
- La fórmula simplificada es: SID = [Na+] - [Cl-]; cuando el cloro baja, el SID aumenta y el pH sube 5
Hallazgos Clínicos Específicos en Anorexia Nerviosa
La alcalosis metabólica hipoclorémica sensible a cloro es la alteración ácido-base más frecuente en pacientes con anorexia nerviosa que presentan vómitos. 1
Alteraciones Electrolíticas Asociadas
- La hipokalemia (potasio bajo) frecuentemente acompaña esta condición debido a pérdidas renales de potasio 1, 2, 4
- La depleción de volumen extracelular ocurre por pérdida de líquidos y electrolitos 6, 4
- El bicarbonato sérico puede elevarse significativamente, a veces por encima del rango normal en hasta 31% de pacientes durante la realimentación 3
Adaptaciones Renales en Restricción Energética Crónica
- La restricción energética crónica altera la fisiología del manejo renal de líquidos y bicarbonato de manera independiente de la vasopresina y la filtración glomerular 3
- Muchos pacientes tienen excreción renal de bicarbonato deteriorada, perpetuando la alcalosis metabólica 3
- La función renal puede estar comprometida en 54% de pacientes con trastornos alimentarios restrictivos 3
Evaluación y Manejo Clínico
Evaluación Diagnóstica Inicial
- Obtener electrolitos séricos completos, incluyendo sodio, potasio, cloro, bicarbonato, BUN, creatinina y glucosa para evaluar la magnitud de las alteraciones 7
- Realizar electrocardiograma para detectar arritmias relacionadas con hipokalemia 1
- Medir electrolitos urinarios cuando sea necesario para evaluar la respuesta renal 1
Tratamiento de la Depleción de Volumen
- Administrar líquidos isotónicos (solución de Ringer lactato o solución salina normal) por vía oral, nasogástrica, subcutánea o intravenosa según la severidad 6, 7
- Preferir cristaloides balanceados como Ringer lactato sobre solución salina al 0.9% para evitar empeorar la acidosis por hipercloremia 5
- Limitar la solución salina normal a un máximo de 1-1.5L si debe usarse 5
Corrección de Electrolitos
- Corregir la hipokalemia y la hipomagnesemia, que son cruciales para prevenir arritmias 5, 7
- La alcalosis metabólica hipoclorémica responde a la reposición de cloro, típicamente mediante solución salina isotónica 1
- Asegurar ingesta adecuada de líquidos de al menos 1.5 L/día 7
Trampas Comunes a Evitar
- No usar antiácidos o inhibidores de bomba de protones de manera rutinaria, ya que pueden empeorar la alcalosis metabólica al reducir aún más el ácido gástrico 6
- No confundir la alcalosis metabólica esperada con acidosis metabólica; en casos raros, puede presentarse acidosis a pesar de vómitos severos, requiriendo el enfoque fisicoquímico de Stewart para diagnóstico correcto 8
- Evitar la sobrecarga excesiva de cristaloides, que puede disminuir el SID y empeorar la acidosis en pacientes críticamente enfermos 5
- Monitorear cuidadosamente durante la realimentación, ya que pueden ocurrir cambios masivos de líquidos y alteraciones en el manejo renal de bicarbonato 3