In an 11-year-old boy with sudden severe left scrotal pain after exertion, rapidly enlarging blue scrotum, absent cremasteric reflex, and abdominal rigidity, which diagnosis is most compatible?

B) Torsión testicular

En un niño de 11 años con dolor escrotal izquierdo súbito y severo después de esfuerzo, escroto azulado que aumenta rápidamente de tamaño, ausencia de reflejo cremastérico y rigidez abdominal, el diagnóstico más compatible es torsión testicular, que constituye una emergencia quirúrgica que requiere exploración quirúrgica inmediata dentro de las 6-8 horas del inicio de los síntomas para prevenir la pérdida testicular. 1

Características clínicas que confirman torsión testicular

El cuadro clínico presentado tiene múltiples hallazgos patognomónicos de torsión testicular:

• Inicio súbito del dolor severo después de esfuerzo físico es característico de torsión testicular, a diferencia de la orquiepididimitis que presenta inicio gradual del dolor 1, 2

• Escroto azulado y rápidamente agrandado indica compromiso vascular con posible necrosis hemorrágica, un signo de torsión testicular avanzada 1

• Ausencia del reflejo cremastérico es el signo clínico más preciso de torsión testicular, con un valor predictivo positivo muy alto 1, 2, 3

• Náuseas y vómitos (implícitos por la rigidez abdominal) ocurren en 60-69% de los casos de torsión del cordón espermático, con valores predictivos positivos de 96-98% para este diagnóstico 4

Distribución por edad y epidemiología

• La torsión testicular tiene una distribución bimodal con picos en neonatos y varones postpuberales, siendo más frecuente en adolescentes que en adultos 1, 5

• A los 11 años, el paciente está en el grupo de edad de mayor riesgo para torsión testicular 1

• Solo 7% de los casos de torsión del cordón espermático ocurren en menores de 11 años, mientras que 56% de las torsiones de apéndice testicular ocurren en este grupo etario 4

Por qué NO son los otros diagnósticos

A) Hidrocele - INCORRECTO

• El hidrocele es una colección de líquido que se desarrolla gradualmente, no presenta dolor súbito severo ni ausencia de reflejo cremastérico 1
• No causa compromiso vascular ni coloración azulada del escroto 1

C) Orquiepididimitis - INCORRECTO

• La orquiepididimitis presenta inicio gradual del dolor, no súbito 1, 2
• Es extremadamente rara en varones prepuberales y el diagnóstico debe hacerse con precaución en este grupo etario 2
• El Doppler ultrasonográfico muestra aumento del flujo sanguíneo (hiperemia), no disminución 1
• Representa solo 11% de los casos de escroto agudo en niños versus 27% para torsión testicular 6

D) Torsión de apéndice testicular - INCORRECTO

• Es la causa más común de dolor testicular en niños prepuberales (menores de 11 años), no en adolescentes 1, 4
• El "signo del punto azul" (nódulo sensible con decoloración azul en el polo superior del testículo) es patognomónico pero solo se ve en 21% de los casos 1, 2
• El reflejo cremastérico está presente en la torsión de apéndice 6
• El dolor es típicamente menos severo y localizado, no difuso con compromiso vascular sistémico 1

Algoritmo de manejo urgente

1. Consulta urológica inmediata sin esperar estudios de imagen si la sospecha clínica es alta (como en este caso) 1, 2

2. Ventana crítica de 6-8 horas desde el inicio de los síntomas para prevenir daño isquémico permanente 1, 2

3. Exploración quirúrgica urgente es el tratamiento definitivo, que incluye:

   • Detorsión del testículo afectado
   • Evaluación de viabilidad testicular
   • Orquidopexia bilateral para prevenir recurrencia 1

4. No retrasar la cirugía por ultrasonido Doppler cuando la presentación clínica es tan clara, ya que el Doppler tiene sensibilidad variable (69-96.8%) con hasta 30% de falsos negativos 1, 6

Trampas clínicas críticas a evitar

• No confiar únicamente en el Doppler: La presencia de flujo testicular no excluye torsión, especialmente en torsión parcial o detorsión espontánea 1, 3

• No esperar más de 12 horas: Ningún testículo fue salvado con más de 12 horas de dolor en series quirúrgicas 4

• No descartar torsión por edad: Aunque la torsión de apéndice es más común en prepuberales, la torsión testicular puede ocurrir a cualquier edad 1, 6

• Cualquier varón de 11 años o mayor con dolor escrotal menor de 12 horas asociado con náuseas/vómitos debe considerarse torsión del cordón espermático hasta demostrar lo contrario 4