Rotación de Haloperidol a Risperidona en Delirium Hiperactivo
No se recomienda rotar de haloperidol 10 mg/día a risperidona para el manejo del delirium hiperactivo, ya que la evidencia más reciente y de mayor calidad demuestra que tanto haloperidol como risperidona no ofrecen beneficio en el control de síntomas de delirium y pueden empeorarlos.
Evidencia Crítica Contra el Uso de Antipsicóticos
Las guías ESMO 2018 establecen claramente que la administración de haloperidol o risperidona no tiene beneficio demostrable en el manejo sintomático del delirium leve a moderado y no se recomienda en este contexto 1. Más preocupante aún, estos medicamentos han demostrado empeorar los síntomas en comparación con placebo 1.
- Un ensayo clínico aleatorizado en pacientes oncológicos demostró que los síntomas angustiantes del delirium fueron peores con risperidona y haloperidol que con placebo 1.
- Una revisión Cochrane 2020 confirmó que risperidona puede empeorar ligeramente los síntomas de delirium en comparación con placebo a las 24 horas (diferencia de medias 0.76) y 48 horas (diferencia de medias 0.85) 2.
- Tres revisiones sistemáticas recientes concluyeron que no existe evidencia clara o suficiente para apoyar el uso de haloperidol o antipsicóticos en general para la prevención o tratamiento del delirium 1.
Consideraciones Específicas sobre la Dosis de Haloperidol
Si el paciente está recibiendo 10 mg/día de haloperidol, esta es una dosis relativamente alta que merece reevaluación:
- Las guías NCCN recomiendan haloperidol 0.5-1 mg cada 2 horas según necesidad, con dosis máxima de 10 mg/día (5 mg/día en ancianos) 1.
- Las guías NICE 2020 establecen dosis máximas de 10 mg/día (5 mg/día en ancianos) 1.
- Dosis superiores a 6 mg/día no han demostrado eficacia superior y se asocian con significativamente más síntomas extrapiramidales 3.
Alternativas Recomendadas
Antes de considerar cualquier antipsicótico:
Identificar y tratar causas reversibles del delirium 1:
- Causas metabólicas, hipoxia, obstrucción intestinal/constipación
- Infección, eventos del SNC, obstrucción vesical
- Efectos o abstinencia de medicamentos (benzodiazepinas, opioides, anticolinérgicos)
Si el delirium es asociado a opioides:
La rotación de opioides a fentanilo o metadona es una estrategia eficaz que debe considerarse antes de aumentar antipsicóticos 1, 4.
Para agitación severa refractaria:
Si la agitación es severa y no responde a dosis altas de neurolépticos, considerar añadir una benzodiazepina (lorazepam 0.5-2 mg cada 4-6 horas o midazolam 2.5-5 mg subcutáneo cada 2-4 horas) en lugar de rotar antipsicóticos 1, 4.
Riesgos de Risperidona
Si aún se considera risperidona a pesar de la evidencia en contra:
- Aumenta el riesgo de mortalidad 1.6-1.7 veces en comparación con placebo en pacientes ancianos con demencia 5.
- Aumenta aproximadamente tres veces el riesgo de eventos cerebrovasculares, incluyendo accidente cerebrovascular 5.
- Puede causar efectos extrapiramidales, especialmente a dosis ≥2 mg/día 5, 4.
- La dosis inicial recomendada es 0.5 mg cada 12 horas según necesidad, no como dosis programada 1, 4.
Estrategia Recomendada
En lugar de rotar a risperidona, se debe:
- Reevaluar la necesidad de continuar haloperidol dado que puede estar empeorando los síntomas 1.
- Reducir gradualmente el haloperidol mientras se intensifican las intervenciones no farmacológicas 1, 5.
- Buscar y tratar agresivamente causas reversibles del delirium 1.
- Considerar olanzapina (2.5-15 mg/día) o quetiapina (50-100 mg dos veces al día) si se requiere manejo farmacológico, ya que pueden ofrecer algún beneficio con menos efectos extrapiramidales 1.
Advertencias Importantes
- Ningún medicamento está actualmente autorizado a nivel mundial para el tratamiento del delirium 4.
- Los antipsicóticos y benzodiazepinas pueden causar por sí mismos agitación y delirium 4.
- El uso de medicamentos debe iniciarse preferentemente según necesidad (PRN) antes de establecer dosificación programada 4.
- La dosificación regular solo debe considerarse para síntomas persistentes y angustiantes, por el período más corto posible 4.