Tratamiento de la Sífilis
Tratamiento de Primera Línea por Estadio
La penicilina G benzatínica administrada por vía intramuscular es el tratamiento de elección para todos los estadios de sífilis, con regímenes específicos según la etapa de la enfermedad. 1, 2
Sífilis Temprana (Primaria, Secundaria y Latente Temprana)
- Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM en dosis única para sífilis primaria, secundaria o latente temprana (menos de 1 año de duración) 3, 1
- Esta dosis única logra tasas de curación del 90-95% en sífilis primaria y secundaria, y del 85-90% en sífilis latente temprana 1
- El seguimiento serológico debe realizarse a los 6 y 12 meses después del tratamiento 3, 1
Sífilis Latente Tardía y Sífilis Terciaria
- Penicilina G benzatínica 7.2 millones de unidades totales, administradas como 2.4 millones de unidades IM semanalmente por 3 semanas consecutivas 3
- Las tasas de curación son del 80-85% 1
- El seguimiento serológico debe realizarse a los 6,12,18 y 24 meses 3, 1
Neurosífilis
- Penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades por día, administrada como 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas durante 10-14 días 3, 1
- Régimen alternativo: Penicilina procaínica 2.4 millones de unidades IM diariamente MÁS probenecid 500 mg oral 4 veces al día, ambos durante 10-14 días 3
- Algunos expertos recomiendan agregar penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM después de completar el tratamiento para neurosífilis, para proporcionar una duración total comparable de terapia 3, 1
- Si hubo pleocitosis en LCR inicialmente, repetir examen de LCR cada 6 meses hasta que el recuento celular se normalice 1
Consideraciones Especiales
Alergia a la Penicilina
En pacientes no embarazadas con sífilis latente temprana:
- Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al día durante 2 semanas (si la duración de la infección es menor a 1 año) 3
- Tetraciclina 500 mg oral 4 veces al día durante 2 semanas (si la duración es menor a 1 año) 3
En pacientes no embarazadas con sífilis latente tardía:
- Doxiciclina 100 mg oral 2 veces al día durante 4 semanas 3
- Tetraciclina 500 mg oral 4 veces al día durante 4 semanas 3
- La terapia no penicilínica solo debe usarse después de que el examen de LCR haya excluido neurosífilis 3
Advertencia crítica: La eficacia de las alternativas a la penicilina no está bien documentada, especialmente en pacientes con infección por VIH 3
Embarazo
Las pacientes embarazadas alérgicas a la penicilina DEBEN ser desensibilizadas y tratadas con penicilina - no existen alternativas aceptables durante el embarazo 3, 1, 4
- El tratamiento debe administrarse con el régimen de penicilina apropiado para el estadio de sífilis de la mujer 3, 1
- Algunos expertos recomiendan una dosis adicional de penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM 1 semana después de la dosis inicial, particularmente para mujeres en el tercer trimestre y para aquellas con sífilis secundaria 3, 1
- El tratamiento debe ocurrir más de 4 semanas antes del parto para resultados óptimos 1
- Precaución importante: Las mujeres tratadas durante la segunda mitad del embarazo tienen riesgo de parto prematuro o sufrimiento fetal si el tratamiento precipita la reacción de Jarisch-Herxheimer 3, 4
- Se recomienda administrar la primera dosis de penicilina G benzatínica en un departamento de trabajo de parto bajo monitoreo fetal continuo durante al menos 24 horas en embarazos viables 4
Pacientes con Infección por VIH
Los pacientes infectados por VIH deben recibir los mismos regímenes de penicilina que los pacientes sin VIH 3, 1
- Se requiere monitoreo más intensivo: evaluación clínica y serológica a los 3,6,9,12 y 24 meses después del tratamiento 3, 1
- Considerar fuertemente el examen de LCR y retratamiento si los títulos no disminuyen 4 veces dentro de 3 meses para sífilis primaria/secundaria 3
- Para sífilis latente tardía en pacientes con VIH, considerar examen de LCR para excluir neurosífilis antes del tratamiento 3, 1
- La mayoría de los expertos retratarían con penicilina G benzatínica 7.2 millones de unidades (3 dosis semanales de 2.4 millones de unidades cada una) si el examen de LCR es normal 3
Evaluaciones Críticas Antes del Tratamiento
Examen de LCR está indicado en las siguientes situaciones: 3, 1
- Signos o síntomas neurológicos u oftalmológicos
- Evidencia de sífilis terciaria activa (aortitis, goma, iritis)
- Falla del tratamiento
- Infección por VIH con sífilis latente tardía o de duración desconocida
- Título serológico no treponémico ≥1:32, a menos que se sepa que la duración de la infección es menor a 1 año 3
La enfermedad ocular sifilítica (uveítis, neurorretinitis, neuritis óptica) frecuentemente se asocia con neurosífilis y debe tratarse según las recomendaciones para neurosífilis 3
Monitoreo de la Respuesta al Tratamiento
El éxito del tratamiento se define como una disminución de 4 veces (2 diluciones) en los títulos de pruebas no treponémicas 3, 1
Criterios de Falla del Tratamiento (requieren retratamiento):
- Los títulos aumentan 4 veces 3
- Un título inicialmente alto (≥1:32) no disminuye al menos 4 veces dentro de 12-24 meses 3
- Se desarrollan signos o síntomas atribuibles a sífilis 3
Estado Serorresistente
- Aproximadamente 15-25% de los pacientes con sífilis adecuadamente tratados logran un estado "serorresistente", caracterizado por títulos RPR persistentemente bajos pero detectables después del tratamiento exitoso 5
- Los CDC consideran el estado serorresistente como una respuesta de anticuerpos no treponémicos persistente de bajo nivel, no como infección activa 5
- Un título estable de 1:64 durante 11 meses sin aumento no indica reinfección o falla del tratamiento si hubo una disminución inicial de 4 veces 5
Advertencias Importantes
Reacción de Jarisch-Herxheimer
- Advertir a todos los pacientes sobre la reacción de Jarisch-Herxheimer, una reacción febril aguda con cefalea y mialgias que puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas después del tratamiento 1, 4
- Ocurre en hasta 44% de las mujeres embarazadas y puede causar contracciones, anomalías de la frecuencia cardíaca fetal e incluso muerte fetal en los embarazos más gravemente afectados 4
Manejo de Parejas Sexuales
- Tratar presuntivamente a las parejas sexuales expuestas dentro de los 90 días previos al diagnóstico, incluso si son seronegativas 1
Pruebas de VIH
Trampas Comunes a Evitar
- No usar azitromicina para el tratamiento de sífilis debido a resistencia generalizada 1
- No confiar únicamente en los títulos serológicos para diferenciar sífilis latente temprana de tardía al determinar la duración del tratamiento 1
- No pasar por alto la necesidad de desensibilización en pacientes embarazadas alérgicas a la penicilina - la penicilina es el único tratamiento con eficacia documentada para prevenir la sífilis congénita 1, 4
- Las pruebas RPR secuenciales deben usar el mismo método e idealmente el mismo laboratorio, ya que los títulos RPR suelen ser ligeramente más altos que los títulos VDRL y no pueden compararse directamente 1