What are the diagnostic criteria and recommended management for diabetic ketoacidosis?

Diagnóstico y Manejo de la Cetoacidosis Diabética

Criterios Diagnósticos

La cetoacidosis diabética se diagnostica cuando están presentes los tres criterios siguientes: glucosa sanguínea >250 mg/dL, pH venoso <7.3, bicarbonato sérico <15 mEq/L, y cetonuria o cetonemia moderada. 1

Parámetros de Laboratorio Esenciales

• Hiperglucemia: Glucosa >250 mg/dL es el criterio clásico, aunque la hiperglucemia ha sido desenfatizada en guías recientes debido a la creciente incidencia de CAD euglucémica 1, 2
• Acidosis metabólica: pH venoso <7.3 y bicarbonato sérico <15 mEq/L 1
• Brecha aniónica elevada: Calcular como [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]), debe ser >10-12 mEq/L 1
• Cetonas: Presencia de cetonuria o cetonemia moderada; la medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido sobre el método de nitroprusiato 1

Evaluación de Laboratorio Inicial

• Obtener panel metabólico completo, gases venosos, biometría hemática completa, análisis de orina y cetonas séricas inmediatamente 1
• Corregir el sodio sérico por hiperglucemia usando: [Na medido (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL) - 100]/100 × 1.6 1
• Obtener cultivos bacterianos de orina, sangre y garganta si se sospecha infección 1
• Considerar HbA1c para distinguir control agudo versus crónico 1

Clasificación de Severidad

• Leve: pH 7.25-7.30, bicarbonato 15-18 mEq/L, estado mental alerta 1
• Moderada: pH 7.00-7.24, bicarbonato 10-15 mEq/L, estado mental somnoliento 1
• Severa: pH <7.00, bicarbonato <10 mEq/L, estupor/coma; requiere monitoreo intensivo incluyendo presión venosa central y arterial 1

Manejo Inicial

Reanimación con Líquidos

Iniciar reanimación agresiva con solución salina isotónica (0.9%) a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular. 1, 3

• El déficit total de agua corporal es típicamente de 6-9 litros 1
• El reemplazo total de líquidos debe corregir los déficits estimados en 24 horas 3
• Monitorear estrechamente por sobrecarga de líquidos en pacientes con compromiso renal o cardíaco 3, 1
• La elección subsecuente de líquidos depende del estado de hidratación, electrolitos séricos y gasto urinario 1

Terapia con Insulina

Para pacientes críticamente enfermos y con estado mental alterado, la infusión continua de insulina intravenosa es el estándar de atención. 3

• Iniciar insulina regular IV continua a 0.1 unidades/kg/hora sin bolo inicial 1
• Si la glucosa no disminuye 50 mg/dL en la primera hora, duplicar la tasa de infusión cada hora hasta lograr descenso constante de 50-75 mg/dL por hora 1
• Cuando la glucosa cae por debajo de 200-250 mg/dL, agregar dextrosa al 5-10% a los líquidos IV mientras se continúa la infusión de insulina para prevenir hipoglucemia y permitir que la insulina elimine las cetonas 1, 4
• Nunca suspender la insulina IV basándose solo en los niveles de glucosa; continuar hasta que se resuelva la acidosis metabólica 4

Manejo de Electrolitos

La hipokalemia es común (aproximadamente 50%) durante el tratamiento de las crisis hiperglucémicas, y la hipokalemia severa (<2.5 mEq/L) se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria. 3

Algoritmo de Reemplazo de Potasio:

• Si K⁺ inicial <3.3 mEq/L: Retrasar la terapia con insulina y reemplazar potasio agresivamente primero para prevenir arritmias cardíacas fatales 1
• Si K⁺ es 3.3-5.5 mEq/L: Agregar 20-30 mEq/L de potasio a los líquidos IV (usando 2/3 KCl y 1/3 KPO₄) una vez asegurada la función renal 1
• Si K⁺ >5.5 mEq/L: No agregar potasio pero monitorear frecuentemente 1
• Objetivo: mantener potasio sérico entre 4-5 mEq/L 1

Otros Electrolitos:

• Incluir reemplazo de fosfato como 1/3 del reemplazo de potasio (KPO₄) para prevenir hipofosfatemia severa 1
• Monitorear magnesio y reemplazar según sea necesario 5

Terapia con Bicarbonato

No se recomienda la terapia con bicarbonato para el manejo de CAD, excepto cuando el pH <6.9. 1

• El bicarbonato no hace diferencia en la resolución de acidosis o tiempo hasta el alta 3
• Puede empeorar la cetosis, causar hipokalemia y aumentar el riesgo de edema cerebral 5

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Obtener muestras de sangre cada 2-4 horas para medir electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, osmolalidad y pH venoso 1
• El pH venoso y la brecha aniónica pueden seguirse para monitorear la resolución de acidosis sin requerir gases arteriales repetidos 1
• La cetonemia típicamente tarda más en eliminarse que la hiperglucemia, requiriendo monitoreo continuo 1
• Monitorear estrechamente por edema cerebral, especialmente con reanimación con líquidos excesivamente agresiva 1

Criterios de Resolución

La CAD se considera resuelta cuando TODOS los siguientes están presentes:

• Glucosa <200 mg/dL 1
• Bicarbonato sérico ≥18 mEq/L 1
• pH venoso >7.3 1
• Brecha aniónica ≤12 mEq/L 1

Transición a Insulina Subcutánea

Administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas antes de suspender la insulina IV para prevenir hiperglucemia de rebote y recurrencia de cetoacidosis. 3, 1

• Estimar los requerimientos combinados de insulina basal y nutricional subcutánea a partir de la cantidad promedio de insulina infundida durante las 12 horas previas a la transición 3
• Para un paciente que recibe un promedio de 1.5 unidades/hora, la dosis diaria estimada sería 36 U/24 h 3
• Asegurar que el paciente esté estable: mediciones de glucosa estables por al menos 4-6 horas consecutivas, brecha aniónica normal, resolución de acidosis, estabilidad hemodinámica, plan nutricional estable 3

Consideraciones Especiales

CAD Euglucémica

• La CAD euglucémica se diagnostica cuando se cumplen los criterios clásicos de CAD pero la glucosa es <250 mg/dL o incluso normal 4
• Agregar inmediatamente dextrosa al 5-10% a los líquidos IV cuando la glucosa es <250 mg/dL o ya es normal en la presentación, mientras se continúa la infusión de insulina 4
• El principio fundamental es que la terapia con insulina debe continuar hasta que se resuelva la cetoacidosis, no hasta que se normalice la glucosa 4
• Los inhibidores de SGLT2 aumentan modestamente el riesgo de CAD y CAD euglucémica 2

Pacientes con Diabetes Tipo 1

• Para pacientes con diabetes tipo 1 que ya han tomado insulina, los principales riesgos incluyen hipoglucemia, hiperglucemia de rebote y desequilibrios electrolíticos, particularmente hipokalemia 6
• La hiperglucemia de rebote puede ocurrir si se suspende la insulina IV antes de la resolución completa de la cetosis 6

Errores Comunes a Evitar

• No suspender la insulina IV cuando la glucosa se normaliza: Este es el error más crítico; la cetoacidosis tarda más en resolverse que la hiperglucemia 4
• No confiar únicamente en cetonas urinarias: El método de nitroprusiato solo mide acetoacetato y acetona, no β-hidroxibutirato, y puede sugerir falsamente empeoramiento de la cetosis durante el tratamiento 1
• No repetir punciones arteriales innecesariamente: El pH venoso es suficiente para el monitoreo después del diagnóstico inicial 1
• No descontinuar la insulina IV prematuramente: Administrar insulina basal subcutánea 2-4 horas antes de suspender la IV 3, 1
• No ignorar el reemplazo de potasio: El monitoreo cuidadoso de las concentraciones de potasio es esencial 3
• No identificar y tratar la causa precipitante subyacente: Puede llevar a recurrencia 1

Planificación del Alta

• Identificar al proveedor de atención médica que proporcionará cuidado de diabetes después del alta 3
• Proporcionar educación sobre reconocimiento, prevención y manejo de CAD 1
• Educar sobre definición, reconocimiento, tratamiento y prevención de hiperglucemia e hipoglucemia 3
• Asegurar que las prescripciones de medicamentos nuevos o modificados se surtan y revisen con el paciente y la familia en o antes del alta 3
• Programar seguimiento médico ambulatorio antes del alta para mejorar el cumplimiento de citas 3