How should I acutely manage a 12-year-old female (weight 50 kg, height 158 cm, Tanner stage IV breasts and pubic hair, menarche at 11, last menstrual period 2 weeks ago) who was sexually assaulted, briefly unconscious, now presenting with facial and extremity bruises, a ligature mark and lacerated neck skin, vulvar erythema, vaginal caruncles, yellow vaginal discharge, tachycardia, tachypnea, normotension and afebrile temperature?

Manejo Agudo de Adolescente de 12 Años Víctima de Agresión Sexual

Esta paciente requiere manejo inmediato multidisciplinario que prioriza estabilización médica, recolección forense, profilaxis de ITS/embarazo, y evaluación psiquiátrica urgente, con atención especial a las lesiones cervicales por estrangulamiento que pueden indicar trauma de vía aérea.

Prioridades Inmediatas de Estabilización

Evaluación de Lesiones Potencialmente Mortales

• Las lesiones no genitales tienen prioridad absoluta sobre los procedimientos forenses - evalúe inmediatamente las huellas de estrangulamiento y piel lacerada en cuello por riesgo de compromiso de vía aérea, lesión vascular o edema laríngeo tardío 1, 2.
• La taquicardia (FC 104) y taquipnea (FR 28) pueden indicar dolor, ansiedad o lesión interna - descarte trauma torácico o abdominal oculto antes de proceder 1, 2.
• Trate cualquier sangrado activo o lesiones que requieran intervención inmediata antes del examen forense 1.

Manejo de Crisis Psicológica Aguda

• Evalúe inmediatamente ideación suicida, autolesión e ideación homicida - las víctimas adolescentes de agresión sexual tienen tasas significativamente elevadas de depresión, intentos suicidas y automutilación 3, 4.
• Si presenta ideación suicida/homicida o usted no se siente cómodo realizando la evaluación psiquiátrica, refiera INMEDIATAMENTE a profesional de salud mental experimentado en trauma 3, 4.
• Proporcione apoyo emocional en ambiente tranquilo y privado, asegurándole que la agresión no fue su culpa 1, 2.

Notificación Obligatoria y Preservación de Evidencia

Reporte Legal Mandatorio

• Notifique inmediatamente a servicios de protección infantil y policía - esto es legalmente obligatorio en todas las jurisdicciones para casos de abuso sexual infantil 1.
• No retrase la atención médica esperando que lleguen las autoridades - las necesidades médicas tienen prioridad absoluta 1, 2.

Instrucciones para Preservación de Evidencia

• Aunque ya fue trasladada al hospital, documente si cambió ropa, se bañó, comió, bebió o usó el baño - esto afecta la interpretación forense pero NO contraindica el examen 3.
• La evidencia de ADN puede ser viable hasta 72 horas post-agresión, y potencialmente hasta 4-7 días 3, 1.

Examen Forense y Documentación

Requisitos del Examinador

• El examen forense debe ser realizado por personal entrenado (médico especialista en abuso infantil o enfermera con entrenamiento en agresión sexual) para asegurar cadena de custodia y documentación precisa 3.
• Use colposcopía con video o sistema de imágenes para documentar hallazgos - muchas adolescentes aprecian poder observar su propio examen en pantalla adyacente 3.

Documentación Clínica Precisa

• Use descripciones exactas y evite juicios de valor o interpretaciones del lenguaje corporal - los registros clínicos serán rutinariamente citados en procedimientos legales 3.
• Evite términos como "himen no intacto" - proporcione descripciones anatómicas precisas 3, 2.
• Documente la historia usando las propias palabras de la paciente cuando sea posible 2.
• Los hallazgos actuales (hiperemia vulvar, carúnculas en introito, flujo amarillento) son consistentes con "actividad sexual penetrante" pero no pueden determinar independientemente si fue consensual o no consensual 3.

Interpretación de Hallazgos Físicos

• La mayoría de adolescentes agredidas sexualmente tendrán examen anogenital sin hallazgos notables en el período agudo 3.
• Las lesiones no genitales (contusiones faciales, extremidades, estrangulamiento) pueden ser cruciales para corroborar la declaración de la víctima 5.
• El flujo vaginal amarillento requiere evaluación para ITS pero puede representar infección preexistente o resultado de la agresión 3.

Recolección de Especímenes

Sitios de Recolección Basados en Contacto Reportado

• Recolecte especímenes de múltiples sitios según el contacto reportado: cérvix/uretra, vagina, anorrectal, y sangre 1.
• La recolección de especímenes debe discutirse con la adolescente, quien puede elegir si desea que se realicen cultivos 3.
• Para casos con probable enjuiciamiento, los cultivos son preferibles sobre pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAATs) ya que algunos tribunales solo aceptan resultados de cultivo positivos para gonorrea y clamidia 3.

Pruebas Iniciales

• Realice prueba de embarazo en orina como línea base 3.
• Recolecte especímenes para microscopía de tricomoniasis, vaginosis bacteriana y candidiasis 3.
• Obtenga muestras basales para VIH, hepatitis B y sífilis 3.

Profilaxis de Infecciones de Transmisión Sexual

Tratamiento Empírico Inmediato

• Administre profilaxis empírica de ITS inmediatamente con el siguiente régimen 1:
  • Ceftriaxona (para gonorrea)
  • Metronidazol (para tricomoniasis y vaginosis bacteriana)
  • Azitromicina (para clamidia)

Vacunación

• Inicie vacunación contra hepatitis B si no está previamente inmunizada 1.
• Considere vacunación contra VPH si no ha completado la serie previamente 1.

Profilaxis Post-Exposición para VIH

• Evalúe necesidad de profilaxis post-exposición (PEP) para VIH según las guías de los CDC - debe iniciarse idealmente dentro de las primeras 72 horas 3.

Prevención de Embarazo

Anticoncepción de Emergencia

• Ofrezca anticoncepción de emergencia a toda adolescente que haya sido (o pueda haber sido) penetrada vaginalmente o que piense que el eyaculado entró en contacto con sus genitales 3.
• La FUM hace 2 semanas indica que está en fase folicular media - alto riesgo de embarazo si la agresión ocurrió en período fértil 3.
• Discuta los riesgos de falla de las medidas preventivas y opciones de manejo de embarazo 3.

Seguimiento y Monitoreo

Seguimiento a Corto Plazo

• Programe seguimiento dentro de 1 semana para evaluar cicatrización de lesiones y asegurar que se ha establecido consejería 1, 2.
• Repita pruebas de ITS a las 2 semanas 1.
• Repita pruebas de sífilis/VIH a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses si los resultados iniciales fueron negativos 1.

Apoyo Psicológico Continuo

• Establezca seguimiento urgente de salud mental con profesionales experimentados en trauma infantil - la agresión sexual en la infancia se asocia con conductas de riesgo, depresión, intentos suicidas, automutilación y trastornos alimentarios 3.
• Inicie terapia cognitivo-conductual (TCC) lo antes posible - las intervenciones de prevención secundaria basadas en TCC administradas dentro de días a semanas después del trauma demuestran eficacia en reducir síntomas de TEPT, depresión y ansiedad 4.
• Tanto la TCC presencial como por video son igualmente efectivas 4.

Consideraciones Especiales para Esta Paciente

Lesiones Cervicales por Estrangulamiento

• Las huellas de estrangulamiento con piel lacerada requieren evaluación cuidadosa de:
  • Compromiso de vía aérea (actual o potencial edema tardío)
  • Lesión vascular carotídea o vertebral
  • Lesión laríngea o traqueal
• Considere imágenes (TC de cuello con contraste) si hay signos de lesión vascular o de vía aérea 2.

Crisis de Ansiedad Aguda

• La crisis de ansiedad observada es una respuesta normal al trauma pero requiere manejo inmediato para permitir el examen 3.
• Proporcione ambiente tranquilo, apoyo empático y considere técnicas de estabilización antes de proceder con examen invasivo 3.

Consentimiento para Examen

• Cualquier examen o tratamiento debe realizarse solo con el consentimiento de la adolescente 3.
• Dado su estado emocional actual (episodio de llanto, crisis de ansiedad), asegure que está en condiciones de dar consentimiento informado antes de proceder 3.

Errores Comunes a Evitar

• No evaluar lesiones internas cuando hay trauma genital externo presente - las lesiones genitales pueden asociarse con trauma vesical o intestinal 2.
• No retrasar la evaluación psiquiátrica si hay síntomas preocupantes - la ideación suicida u homicida requiere intervención inmediata 3, 4.
• Documentación inadecuada de hallazgos físicos que serán necesarios para procedimientos legales 3, 2.
• Descuidar el impacto psicológico del trauma genital en niñas jóvenes 2.
• Realizar examen especular traumático en adolescente que nunca ha tenido uno - esto puede llevar a evitación de exámenes pélvicos en el futuro; discuta con la paciente 3.