What is the appropriate treatment for proctitis in an adult with diabetes mellitus, diabetic nephropathy, and a serum creatinine of approximately 2 mg/dL?

Terapi Proktitis pada Nefropati Diabetik dengan Kreatinin 2

Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan terapi spesifik untuk proktitis pada pasien dengan nefropati diabetik dan kreatinin 2 mg/dL dalam literatur yang tersedia. Namun, prinsip pengelolaan nefropati diabetik tetap menjadi prioritas utama untuk mencegah progresivitas penyakit ginjal dan mengurangi risiko kardiovaskular.

Pengelolaan Nefropati Diabetik sebagai Prioritas Utama

Dengan kreatinin serum 2 mg/dL, pasien ini kemungkinan memiliki eGFR 30-59 mL/min/1.73 m² (CKD stadium 3), yang memerlukan intervensi agresif untuk memperlambat progresivitas 1.

Terapi Farmakologis Inti

Inhibitor ACE atau ARB harus dimulai atau dimaksimalkan sebagai terapi lini pertama untuk nefropati diabetik dengan albuminuria, bahkan pada pasien dengan kreatinin yang meningkat 1:

• Mulai dengan ACE inhibitor (seperti captopril, enalapril) atau ARB (seperti irbesartan, losartan) dan titrasi hingga dosis maksimal yang dapat ditoleransi 1
• Monitor kreatinin serum dan kalium dalam 2-4 minggu setelah inisiasi atau peningkatan dosis 1
• Terima peningkatan kreatinin hingga 30% tanpa menghentikan terapi, karena ini mencerminkan perubahan hemodinamik bukan cedera ginjal 1, 2
• Jangan hentikan terapi RAS untuk peningkatan kreatinin <30% tanpa adanya deplesi volume 1

Tambahkan SGLT2 inhibitor jika eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² untuk mengurangi progresivitas CKD dan kejadian kardiovaskular 1, 3:

• SGLT2 inhibitor direkomendasikan untuk pasien diabetes tipe 2 dengan penyakit ginjal diabetik 1
• Efektif bahkan pada pasien dengan eGFR yang menurun hingga 20 mL/min/1.73 m² 1

Kontrol Tekanan Darah

Target tekanan darah <140/90 mmHg (atau <130/80 mmHg untuk risiko kardiovaskular tinggi) 1, 3:

• Optimalisasi kontrol tekanan darah adalah intervensi esensial untuk memperlambat progresivitas nefropati 1, 3
• Tambahkan calcium channel blocker dihidropiridin atau diuretik thiazide jika tekanan darah tidak terkontrol dengan ACE inhibitor/ARB dosis maksimal 1, 2
• Hindari kombinasi inhibitor RAS yang berbeda (ACE inhibitor + ARB) karena meningkatkan risiko hiperkalemia dan cedera ginjal akut tanpa manfaat tambahan 1

Kontrol Glikemik

Target HbA1c <7% untuk sebagian besar pasien untuk mengurangi risiko dan memperlambat progresivitas nefropati 1, 4, 3, 2:

• Optimalisasi kontrol glukosa memperlambat progresivitas CKD 1, 3
• Monitor HbA1c minimal dua kali per tahun 3
• Pertimbangkan GLP-1 receptor agonist untuk pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi 3

Modifikasi Diet

Batasi asupan protein hingga 0.8 g/kg berat badan per hari untuk CKD stadium 3 atau lebih tinggi yang tidak menjalani dialisis 1, 3, 2:

• Pembatasan protein dapat memperbaiki fungsi ginjal dan memperlambat progresivitas 1, 2
• Batasi asupan natrium hingga <2 g/hari 1, 3
• Hindari asupan protein tinggi (>1.3 g/kg/hari) pada pasien CKD dengan risiko progresivitas 1

Monitoring dan Rujukan

Rujuk ke nefrologi jika eGFR <30 mL/min/1.73 m² atau terdapat penyakit ginjal yang progresif cepat 1, 3, 2:

• Dengan kreatinin 2 mg/dL, pasien ini kemungkinan mendekati ambang batas rujukan 1, 3
• Monitor kreatinin serum dan kalium secara teratur saat menggunakan ACE inhibitor, ARB, atau diuretik 1, 3
• Evaluasi dan kelola komplikasi CKD ketika eGFR <60 mL/min/1.73 m² 1

Pertimbangan Khusus untuk Proktitis

Jika proktitis memerlukan terapi spesifik (misalnya mesalamine untuk inflammatory bowel disease), perhatikan bahwa ekskresi mesalamine terutama melalui rute ginjal 5:

• Clearance renal mesalamine berkisar 1.8-6.4 L/jam pada fungsi ginjal normal 5
• Paparan sistemik berbanding terbalik dengan fungsi ginjal 5
• Konsultasikan dengan nefrologi sebelum memulai terapi mesalamine pada pasien dengan kreatinin 2 mg/dL karena data keamanan terbatas pada CKD stadium 3

Peringatan Penting

• Hindari agen nefrotoksik termasuk NSAID, kontras beryodium dosis tinggi (gunakan dosis serendah mungkin dengan hidrasi saline adekuat), dan kontras gadolinium pada eGFR <30 mL/min/1.73 m² 1
• Monitor hiperkalemia secara ketat saat menggunakan ACE inhibitor atau ARB, terutama pada pasien dengan eGFR yang menurun 1
• Jangan menghentikan ACE inhibitor/ARB secara prematur untuk peningkatan kreatinin ringan, karena manfaat jangka panjang melebihi perubahan hemodinamik awal 1, 2