Trattamento Chemioterapico del Tumore di Ewing
Il regime chemioterapico standard per il sarcoma di Ewing è VDC/IE (vincristina, doxorubicina, ciclofosfamide alternato con ifosfamide ed etoposide) somministrato con schema interval-compressed ogni 2 settimane, che ha sostituito i regimi basati su VACD come terapia di riferimento. 1
Regime Chemioterapico Standard per Malattia Localizzata
La polichemioterapia multimodale è essenziale e ha aumentato la sopravvivenza a 5 anni dal <10% (con sola chirurgia o radioterapia) al 60-75% nella malattia localizzata 2.
Protocollo di Trattamento Strutturato
Il trattamento si articola in tre fasi sequenziali con durata totale di 8-12 mesi 2:
- Chemioterapia di induzione: 3-6 cicli prima del trattamento locale 2
- Terapia locale: chirurgia (preferita) o radioterapia 2
- Chemioterapia di consolidamento: 6-10 cicli aggiuntivi dopo il controllo locale 2
Farmaci Attivi e Combinazioni
I farmaci più attivi includono doxorubicina, ciclofosfamide, ifosfamide, vincristina, dactinomicina ed etoposide 2.
Il regime VDC/IE interval-compressed rappresenta lo standard attuale perché ha dimostrato superiorità significativa rispetto ai regimi precedenti 1:
- Sopravvivenza libera da eventi a 5 anni: 69% con VACD-IE vs 54% con VACD da solo (P=0.005) 1, 3
- Sopravvivenza globale a 5 anni: 72% con VACD-IE vs 61% con VACD da solo (P=0.01) 1, 3
- Tasso di fallimento locale: 11% con VACD-IE vs 30% con VACD da solo 1
L'intensità della chemioterapia è positivamente associata all'outcome, quindi tutti i protocolli attivi si basano su combinazioni di 4-6 farmaci 2.
Considerazioni Specifiche per Età
Nei bambini di età inferiore a 3 anni con peso ≤10 kg, utilizzare dosaggio basato sul peso per la vincristina (dose iniziale 0.05 mg/kg) per evitare sovradosaggio e tossicità eccessiva 4.
Il regime standard rimane VDC/IE interval-compressed con aggiustamenti posologici basati sul peso fino al superamento dei 10 kg 4.
Trattamento della Malattia Metastatica
I pazienti con malattia metastatica alla diagnosi devono ricevere la stessa chemioterapia standardizzata dei pazienti con malattia localizzata 2.
La prognosi varia significativamente in base alla sede delle metastasi 2:
- Metastasi polmonari isolate: sopravvivenza a 5 anni ~30-50% 2, 5
- Metastasi ossee o midollari: sopravvivenza a 5 anni ~10-20% 2
Interventi Aggiuntivi per Malattia Metastatica
- Irradiazione polmonare totale: considerare nei pazienti con metastasi polmonari che raggiungono remissione completa 2
- Toracotomia: valutare per pazienti con malattia macroscopica residua limitata 2
- Irradiazione supplementare: indicata per metastasi ossee 2
Chemioterapia di Seconda Linea per Malattia Recidivante
Il tempo alla recidiva è l'unico fattore prognostico identificato: pazienti con recidiva dopo 2 anni dalla diagnosi iniziale hanno outcome migliore 2.
La terapia con doxorubicina solitamente non è più fattibile a causa delle dosi cumulative precedentemente raggiunte 2.
Regimi Chemioterapici per Recidiva
I regimi di seconda linea raccomandati includono 2:
- Ciclofosfamide ed etoposide
- Ciclofosfamide e topotecano
- Ifosfamide ad alte dosi ed etoposide
- Irinotecan e temozolomide
- Docetaxel e gemcitabina
- Gemcitabina in monoterapia
- Metotrexato ad alte dosi, etoposide e ifosfamide
Ruolo della Chemioterapia ad Alte Dosi
La chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali autologhe rimane investigazionale nel sarcoma di Ewing localizzato ad alto rischio 2, 5, 6.
Diversi studi non randomizzati hanno valutato approcci più intensivi o time-compressed seguiti da rescue con cellule staminali autologhe, con risultati promettenti ma evidenza di beneficio ancora in attesa di conferma da trial 2.
Avvertenze Critiche
Evitare assolutamente la chirurgia intralesionale: in una grande serie è risultata priva di beneficio rispetto alla sola radioterapia 2.
La radioterapia postoperatoria deve essere somministrata in caso di margini chirurgici inadeguati e discussa quando la risposta istologica nel pezzo operatorio è scarsa (>10% cellule tumorali vitali) 2.
Il trattamento dei pazienti adulti segue gli stessi principi, ma la tollerabilità delle terapie negli adulti deve essere considerata quando si trasferiscono protocolli concepiti per bambini e pazienti di età ≤30-40 anni 2.