What postoperative antibiotic regimen is recommended for a patient who underwent emergency surgery for a rectosigmoid perforation with localized peritonitis?

Antibioterapie postoperatorie pentru perforație rectosigmoidiană cu peritonită localizată

Pentru un pacient operat de urgență pentru perforație rectosigmoidiană cu peritonită localizată, recomandăm antibioterapie cu piperacillin-tazobactam 3,375g IV la fiecare 6 ore sau o combinație de cefotaxime 2g IV la 6-8 ore plus metronidazol, pentru o durată de 4 zile după controlul adecvat al sursei infecțioase. 1

Alegerea regimului antibiotic empiric

Acoperire microbiologică necesară

Perforațiile colonului rectosigmoidian necesită acoperire antimicrobiană pentru:

• Bacterii Gram-negative (în special E. coli, Klebsiella spp.) 1
• Anaerobi (în special Bacteroides fragilis) 1
• Potențial enterococi în infecțiile complicate 2

Microbiota intestinală a colonului conține predominant Bacteroides fragilis și alți anaerobi obligați, precum și Enterobacteriaceae precum Escherichia coli. 1

Regimuri recomandate

Opțiunea primară:

• Piperacillin-tazobactam 3,375g IV la fiecare 6 ore - oferă acoperire excelentă pentru majoritatea patogenilor izolați în perforațiile colonice, cu rate de sensibilitate de 53-94% 3, 4, 2

Opțiuni alternative:

• Cefotaxime 2g IV la 6-8 ore plus metronidazol 5
• Imipenem/cilastatin - rezervat pentru pacienți cu factori de risc pentru bacterii multirezistente (MDR), oferind rate de sensibilitate de 68-99% 3, 6

Durata tratamentului antibiotic

Durata optimă este de 4 zile după controlul adecvat al sursei infecțioase. 1

Studiul prospectiv STOP-IT a demonstrat că aproximativ 4 zile de antibioterapie cu durată fixă au rezultate similare cu cursuri mai lungi de antibiotice care se extind până după rezoluția anomaliilor fiziologice. 1

Criterii pentru oprirea antibioticelor:

• Absența semnelor de inflamație sistemică 1
• Absența semnelor de peritonită 1
• Rezoluția anomaliilor fiziologice 1

Atenție: Prelungirea antibioticelor peste 10 zile crește riscul de colonizare cu tulpini rezistente, inclusiv enterococi. 7

Factori de risc pentru bacterii multirezistente (MDR)

Trebuie să escaladați la antibiotice cu spectru mai larg (carbapenem + aminoglicozid + glicopeptid) dacă pacientul prezintă:

• Antibioterapie cu spectru larg între intervenția inițială și reoperație (OR = 5,1) 3
• Antibioterapie în ultimele 3 luni înainte de spitalizare (OR = 5,80) 6
• Interval >5 zile între prima operație și relaparotomie 6

În absența acestor factori de risc, monoterapia cu imipenem/cilastatin poate oferi o adecvare >80%. 3 Cu toate acestea, pentru pacienți cu factori de risc MDR, doar combinațiile de antibiotice pot atinge rate ridicate de adecvare (94-99%). 3

Ajustări bazate pe cultură

CT abdominal este recomandat după 5-7 zile pentru a exclude semne reziduale de peritonită sau formarea de abces și pentru a exclude necesitatea unei intervenții chirurgicale. 1

Antibioticele trebuie ajustate conform rezultatelor culturii și antibiogramei odată ce acestea devin disponibile, luând în considerare rezistența potențială. 1

Capcane comune de evitat

• Nu întârziați antibioticele empirice așteptând rezultatele culturii - numărul de neutrofile este suficient pentru a iniția terapia empirică 5
• Nu utilizați aminoglicozide ca terapie de primă linie din cauza efectelor nefrotoxice și lipsei acoperirii anaerobe 8
• Nu prelungiți antibioticele fără justificare - tratamentul inadecvat este asociat cu mortalitate semnificativ mai mare (42% vs 17,7%), dar prelungirea nejustificată crește rezistența 7, 3
• Obțineți culturi înainte de antibiotice - inocularea flacoanelor de hemocultură la patul pacientului crește sensibilitatea >90% 5

Considerații speciale

Pentru pacienți critic bolnavi cu sepsis, luați în considerare:

• Doze de încărcare pentru a atinge rapid concentrații terapeutice 5
• Perfuzii prelungite sau extinse pentru beta-lactamine pentru a optimiza uciderea dependentă de timp 5
• Antibiotice cu spectru mai larg (carbapenem) dacă există instabilitate hemodinamică sau necesitate de medicamente vasoactive 1

Tromboprofilaxia este recomandată în general în timpul spitalizării și ulterior în funcție de boala de bază și comorbidități, deoarece riscul de tromboză crește cu severitatea răspunsului inflamator. 1