Predominio Mononuclear en Líquido Ascítico
El predominio de células mononucleares (linfocitos y macrófagos) en el líquido ascítico NO está asociado con infección bacteriana y específicamente descarta peritonitis bacteriana espontánea cuando el recuento de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) es <250 células/mm³. 1, 2
Significado Clínico del Predominio Mononuclear
Criterio diagnóstico fundamental: La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) requiere un recuento de PMN ≥250 células/mm³, independientemente del tipo celular predominante 3, 1, 4. El predominio linfocitario con PMN <250 células/mm³ descarta infección bacteriana y debe dirigir la evaluación hacia causas no bacterianas 1, 2.
Diferenciación de Patrones Celulares
Patrón de infección bacteriana:
- La PBE se caracteriza por predominio de neutrófilos polimorfonucleares, no mononucleares 3, 5
- Un recuento elevado de PMN representa el fracaso de los macrófagos peritoneales para eliminar bacterias invasoras 3
Patrón mononuclear (linfocítico):
- El predominio de linfocitos con bajo recuento total de leucocitos argumenta fuertemente contra peritonitis bacteriana 2
- Los estudios demuestran que las muestras sin PBE presentan predominancia de linfocitos y macrófagos 5
Diagnóstico Diferencial con Predominio Mononuclear
Cuando hay predominio mononuclear con PMN <250 células/mm³, las causas principales son:
Peritonitis tuberculosa:
- Se caracteriza por linfocitosis en líquido ascítico (típicamente >50% linfocitos) 2
- Adenosina deaminasa (ADA) >27 U/L tiene alta sensibilidad para peritonitis tuberculosa en pacientes cirróticos 1, 2
- Gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA) ≤1.1 g/dL sugiere tuberculosis peritoneal 1, 2
- Proteínas >25 g/L y LDH >90 U/L favorecen tuberculosis 2
Carcinomatosis peritoneal:
- GASA ≤1.1 g/dL con relación PMN/leucocitos totales ≤75% 2
- La citología tiene sensibilidad de 82.8% en primera muestra, aumentando a 96.7% con tres muestras cuando se procesan 50 mL de líquido fresco inmediatamente 2
Manejo Clínico Específico
NO se requiere tratamiento antibiótico empírico cuando:
- El recuento de PMN es <250 células/mm³, independientemente del predominio celular 1, 4
- No hay signos o síntomas clínicos de infección 4
Evaluación diagnóstica recomendada con predominio mononuclear:
- Nivel de ADA en líquido ascítico (umbral >27 U/L para tuberculosis) 1, 2
- Proteína total y LDH en líquido ascítico 2
- Cálculo del GASA 2
- Citología (tres muestras si se sospecha malignidad) 2
Situaciones Especiales que Requieren Atención
Bacterascites monomicrobiana no neutrocítica:
- Representa una variante donde el cultivo es positivo pero PMN <250 células/mm³ 3, 6
- El 62% de estos pacientes resuelven la colonización espontáneamente sin antibióticos y sin respuesta neutrofílica 3, 6
- El 38% progresa a PBE, pero estos pacientes tienen signos o síntomas de infección al momento de la paracentesis 3, 6
Indicación de tratamiento empírico a pesar de PMN bajo:
- Pacientes con signos o síntomas convincentes de infección (fiebre, dolor abdominal, deterioro inexplicado) deben recibir tratamiento empírico hasta conocer resultados de cultivo, independientemente del recuento de PMN 3, 4
- Si aparecen síntomas sugestivos de infección, realizar nueva paracentesis diagnóstica inmediatamente 4
Trampa Clínica Crítica a Evitar
No confundir el umbral diagnóstico de PBE con peritonitis tuberculosa: El umbral de PMN ≥250 células/mm³ es específicamente para infección bacteriana y NO debe usarse para evaluar peritonitis tuberculosa, que presenta un perfil celular completamente diferente con predominio linfocitario en lugar de neutrofílico 2.