Clonazepam NO debe prescribirse cada 48 horas por 30 días
El clonazepam tiene una vida media de 30-40 horas y está diseñado para dosificación diaria continua, no para administración en días alternos. 1 Esta pregunta refleja un malentendido fundamental sobre la farmacocinética de este medicamento.
Por qué esta pauta de dosificación es incorrecta
Farmacocinética del clonazepam
- La vida media prolongada (30-40 horas) significa que el medicamento se acumula en el organismo con dosis repetidas, alcanzando estado estacionario dentro de las primeras 24 horas. 1
- El clonazepam tiene una duración de acción clínica de aproximadamente 24 horas, lo que permite dosificación una o dos veces al día, pero requiere administración diaria para mantener niveles terapéuticos estables. 1
- El inicio del efecto clínico ocurre dentro de 1-2 horas, con concentraciones plasmáticas máximas entre 1-4 horas después de la administración oral. 1
Pautas de dosificación aprobadas por FDA
La etiqueta de la FDA especifica claramente que el clonazepam debe administrarse diariamente, dividido en múltiples dosis: 2
- Para trastornos convulsivos en adultos: dosis inicial no debe exceder 1.5 mg/día dividida en tres dosis, con incrementos de 0.5-1 mg cada 3 días hasta control adecuado. 2
- Para trastorno de pánico en adultos: dosis inicial de 0.25 mg dos veces al día, con aumento a la dosis objetivo de 1 mg/día después de 3 días. 2
- Para pacientes pediátricos con convulsiones: 0.01-0.03 mg/kg/día (sin exceder 0.05 mg/kg/día) administrado en dos o tres dosis divididas. 2
Riesgos de dosificación inadecuada
Problemas con dosificación cada 48 horas
- Dosificar cada 48 horas causaría fluctuaciones extremas en los niveles plasmáticos, con períodos de niveles subterapéuticos alternando con acumulación potencialmente tóxica. 1
- El riesgo de síntomas de abstinencia aumenta significativamente cuando hay intervalos prolongados entre dosis, incluso con la vida media larga del clonazepam. 3
- La eficacia terapéutica se vería comprometida por la falta de niveles séricos estables necesarios para el control de síntomas. 4
Efectos adversos relacionados con acumulación
- La sedación matutina, incoordinación motora temprana, confusión y disfunción de memoria pueden ocurrir debido a la acumulación del fármaco, especialmente con dosis de 2.0 mg o superiores. 1
- El riesgo de caídas y confusión aumenta con dosis ≥2 mg, con potencial de hematoma subdural. 1, 5
- El clonazepam puede empeorar la apnea del sueño incluso con dosis de 0.5-1.0 mg. 1, 5
Pauta correcta de prescripción
Dosificación apropiada según indicación
Para trastorno de pánico (la indicación más común en adultos): 2
- Iniciar con 0.25 mg dos veces al día
- Aumentar a 1 mg/día después de 3 días (dosis objetivo)
- Dosis máxima de 4 mg/día si es necesario, con incrementos de 0.125-0.25 mg dos veces al día cada 3 días
- Administrar en dosis divididas o una dosis única al acostarse para reducir somnolencia
Para trastornos convulsivos en adultos: 2
- Iniciar con máximo 1.5 mg/día dividido en tres dosis
- Incrementar 0.5-1 mg cada 3 días según respuesta
- Dosis máxima recomendada de 20 mg/día
Protocolo de descontinuación
Si se necesita suspender el clonazepam, debe hacerse gradualmente: 3
- Reducir 0.25 mg por semana después de uso a mediano plazo
- Para pacientes con trastorno de pánico tratados ≥3 años: disminuir 0.5 mg cada 2 semanas hasta alcanzar 1 mg/día, luego 0.25 mg por semana. 3
- La descontinuación abrupta o demasiado rápida puede causar síntomas de abstinencia incluyendo ansiedad, temblor, náuseas, insomnio, sudoración excesiva y taquicardia. 3
Consideraciones especiales
Poblaciones de riesgo
- Pacientes geriátricos deben iniciar con dosis bajas y ser monitorizados estrechamente debido al riesgo aumentado de acumulación y efectos adversos. 2
- Los Criterios de Beers de la Sociedad Americana de Geriatría listan al clonazepam como potencialmente inapropiado en adultos mayores, parcialmente debido al riesgo de acumulación por su vida media prolongada. 1
- Usar con precaución en pacientes con trastornos neurodegenerativos, apnea obstructiva del sueño y enfermedad hepática subyacente. 1