What is the first‑line treatment for uncomplicated cellulitis in an 80‑year‑old man with normal renal function and no penicillin allergy?

Traitement de la cellulite chez un homme de 80 ans

Pour un homme de 80 ans avec une cellulite non compliquée et une fonction rénale normale, le traitement de première ligne est la céfalexine 500 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 5 jours, sans nécessité de couverture MRSA dans les cas typiques. 1, 2

Choix de l'antibiotique de première ligne

• La monothérapie par bêta-lactamine est le traitement standard pour la cellulite non compliquée, avec un taux de succès de 96 %. 1, 2
• Les options orales recommandées incluent la céfalexine 500 mg quatre fois par jour, la dicloxacilline 250-500 mg toutes les 6 heures, ou l'amoxicilline. 1
• La céfalexine offre une excellente couverture contre les streptocoques bêta-hémolytiques (en particulier Streptococcus pyogenes) et le Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, les pathogènes prédominants dans la cellulite non purulente. 2, 3

Durée du traitement

• Traiter pendant exactement 5 jours si une amélioration clinique se produit, définie par la résolution de la chaleur et de la sensibilité, l'amélioration de l'érythème et l'absence de fièvre. 1, 2
• Prolonger le traitement au-delà de 5 jours uniquement si aucune amélioration de la chaleur, de la sensibilité ou de l'érythème n'est observée. 1, 2
• Les cours traditionnels de 7 à 14 jours ne sont plus nécessaires pour les cas non compliqués. 1

Quand la couverture MRSA n'est PAS nécessaire

• Le MRSA est une cause rare de cellulite typique, même dans les hôpitaux avec une prévalence élevée de MRSA. 1, 2
• Ne pas ajouter systématiquement une couverture MRSA pour la cellulite typique sans facteurs de risque spécifiques. 1, 2
• L'ajout de triméthoprime-sulfaméthoxazole à la céfalexine n'est pas plus efficace que la céfalexine seule dans la cellulite pure sans abcès, ulcère ou drainage purulent. 1, 4

Quand ajouter une couverture MRSA

Ajouter des antibiotiques actifs contre le MRSA UNIQUEMENT lorsque des facteurs de risque spécifiques sont présents : 1, 2

• Traumatisme pénétrant ou usage de drogues injectables 1
• Drainage ou exsudat purulent 1
• Preuve d'infection MRSA ailleurs ou colonisation nasale MRSA connue 1
• Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) 1

Pour ces scénarios, utiliser la clindamycine 300-450 mg par voie orale quatre fois par jour, qui couvre à la fois les streptocoques et le MRSA sans nécessiter de thérapie combinée (mais seulement si la résistance locale à la clindamycine est <10 %). 1, 2

Mesures adjuvantes essentielles

• Élever l'extrémité affectée au-dessus du niveau du cœur pendant au moins 30 minutes trois fois par jour pour favoriser le drainage gravitationnel de l'œdème. 1, 2
• Examiner les espaces interdigitaux des orteils pour le tinea pedis, les fissures, la desquamation ou la macération, car le traitement de ces conditions éradique la colonisation et réduit le risque d'infection récurrente. 1, 2
• Traiter les conditions prédisposantes, y compris l'insuffisance veineuse, le lymphœdème, l'œdème chronique et l'eczéma. 1, 2

Indications d'hospitalisation

Hospitaliser si l'un des éléments suivants est présent : 1, 2

• Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS), fièvre, hypotension ou altération de l'état mental 1
• Immunosuppression sévère ou neutropénie 1
• Signes d'infection nécrosante (douleur sévère disproportionnée par rapport à l'examen, anesthésie cutanée, progression rapide, tissus sous-cutanés "durs comme du bois") 1

Pour les patients hospitalisés nécessitant une thérapie IV sans facteurs de risque MRSA, utiliser la céfazoline 1-2 g IV toutes les 8 heures. 1, 2

Considérations spécifiques pour les patients âgés

• Évaluer l'insuffisance veineuse sous-jacente, le lymphœdème et l'œdème chronique, qui sont des facteurs prédisposants majeurs dans cette population. 1
• Chez les patients diabétiques, effectuer une évaluation vasculaire complète et tester la neuropathie périphérique. 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas prolonger réflexivement le traitement antibiotique à 7-10 jours en se basant uniquement sur un érythème résiduel, car une certaine inflammation persiste même après l'éradication bactérienne. 1
• Ne pas utiliser la doxycycline en monothérapie pour la cellulite typique, car son activité contre les streptocoques bêta-hémolytiques n'est pas fiable. 1
• Réévaluer dans les 24-48 heures pour vérifier la réponse clinique, car des taux d'échec thérapeutique de 21 % ont été rapportés avec certains régimes oraux. 1