What is the safest and most effective treatment for an acute gout flare in an elderly woman with impaired renal function, cardiovascular disease, and gastrointestinal risk?

Traitement de la crise de goutte chez une patiente âgée

Les corticostéroïdes représentent le traitement de première ligne le plus sûr pour une crise de goutte aiguë chez une patiente âgée présentant une insuffisance rénale, une maladie cardiovasculaire et un risque gastro-intestinal, car les AINS et la colchicine comportent des risques inacceptables dans cette population. 1

Schéma thérapeutique recommandé avec corticostéroïdes

Pour une atteinte monoarticulaire ou oligoarticulaire :

• L'injection intra-articulaire de corticostéroïdes est particulièrement sûre et efficace chez les patients âgés, évitant les risques des médicaments systémiques 2
• Cette approche offre un traitement ciblé avec des effets systémiques minimaux pour les grosses articulations accessibles 1

Pour une atteinte polyarticulaire ou si l'injection intra-articulaire n'est pas réalisable :

• Prednisone orale 30-35 mg par jour pendant 5 jours en dose fixe 3, 1
• Alternativement : 0,5 mg/kg/jour (environ 30-35 mg pour la plupart des adultes) pendant 2-5 jours à dose complète, suivi d'une réduction progressive sur 7-10 jours 1
• L'approche avec réduction progressive est préférable pour les crises sévères ou les patients à risque élevé de rebond 1

Pour les patients ne pouvant pas prendre de médicaments oraux :

• Triamcinolone acétonide 60 mg en injection intramusculaire 1
• Méthylprednisolone IV 0,5-2,0 mg/kg (environ 40-140 mg) pour les patients en état de jeûne ou incapables de tolérer la voie orale 1

Pourquoi les corticostéroïdes sont préférés dans cette population

Contre-indications des AINS chez cette patiente :

• Les AINS peuvent exacerber ou causer une insuffisance rénale aiguë chez les patients atteints d'insuffisance rénale 3, 1
• Les AINS comportent des risques cardiovasculaires et sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque 1, 4
• Les AINS augmentent le risque de saignement gastro-intestinal, particulièrement chez les patients ayant des antécédents d'ulcère peptique 1, 5

Contre-indications de la colchicine chez cette patiente :

• La toxicité de la colchicine est considérablement augmentée en cas d'insuffisance rénale chronique, avec un risque de toxicité fatale 1, 6
• La colchicine nécessite une réduction de dose importante selon le niveau de fonction rénale 1, 6
• Chez les patients sous dialyse, la dose totale recommandée doit être réduite à une dose unique de 0,6 mg, et le traitement ne doit pas être répété plus d'une fois toutes les deux semaines 6
• La colchicine est mal tolérée chez les personnes âgées et devrait être évitée 5

Avantages des corticostéroïdes :

• Aucun ajustement de dose n'est nécessaire en cas d'insuffisance rénale 1
• Profil de sécurité favorable par rapport aux AINS chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire 1, 4
• Efficacité équivalente aux AINS avec moins d'effets indésirables 3, 1
• Option plus sûre et moins coûteuse par rapport aux inhibiteurs de l'IL-1 1

Thérapie combinée pour les crises sévères

Pour les crises de goutte aiguës sévères ou l'atteinte polyarticulaire, envisager une thérapie combinée initiale :

• Corticostéroïdes oraux plus injection intra-articulaire pour les grosses articulations atteintes 1
• Cette approche est soutenue par les directives de l'American College of Rheumatology pour les crises sévères 1

Surveillance de la réponse au traitement

Définir une réponse inadéquate comme :

• Moins de 20% d'amélioration de la douleur dans les 24 heures, OU 1
• Moins de 50% d'amélioration à ≥24 heures après le début du traitement 1

En cas de réponse inadéquate :

• Envisager des diagnostics alternatifs 1
• Passer à une autre monothérapie ou ajouter un deuxième agent 1

Contre-indications et précautions avec les corticostéroïdes

Contre-indications absolues :

• Infection fongique systémique active 1
• Infection active actuelle (les corticostéroïdes peuvent causer une immunosuppression et aggraver les infections) 1

Précautions relatives :

• Diabète : les corticostéroïdes à court terme peuvent élever significativement la glycémie ; surveiller étroitement et ajuster les médicaments antidiabétiques de manière proactive 1
• Maladie ulcéreuse peptique active : envisager une co-thérapie avec un inhibiteur de la pompe à protons 1
• Antécédents psychiatriques : les corticostéroïdes à court terme peuvent causer une dysphorie et des troubles de l'humeur ; surveiller étroitement 1
• Ostéoporose : les cures courtes (5-10 jours) présentent un risque minimal pour la densité osseuse ; ne pas éviter la prednisone pour le traitement de la goutte aiguë 1

Effets indésirables à court terme :

• Dysphorie et troubles de l'humeur 1
• Élévation de la glycémie 1
• Rétention hydrique 1
• Immunosuppression (principalement associée à l'utilisation à long terme) 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas interrompre le traitement hypouricémiant en cours pendant une crise de goutte aiguë 1
• Éviter d'utiliser de la prednisone à forte dose (>10 mg/jour) pour la prophylaxie lors de l'initiation d'un traitement hypouricémiant 1
• Ne pas utiliser de colchicine à dose standard sans réduction significative de la dose en cas d'insuffisance rénale - le risque de toxicité l'emporte sur les bénéfices 1
• Éviter les AINS, y compris l'indométacine, chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë 1

Initiation du traitement

• Le traitement pharmacologique doit être initié dans les 24 heures suivant le début de la crise de goutte aiguë pour une efficacité optimale 1
• Éduquer la patiente sur l'approche "pilule dans la poche" pour les crises futures, permettant aux patients pleinement informés de s'auto-médicamenter aux premiers signes d'alerte 1

Gestion à long terme après résolution de la crise

Initiation du traitement hypouricémiant :

• Évaluer la nécessité d'un traitement hypouricémiant à long terme après la résolution de la crise aiguë 7
• Commencer le traitement hypouricémiant si la patiente présente ≥2 crises de goutte par an, des tophi, une maladie rénale chronique, des lésions articulaires radiographiques ou des antécédents de lithiase urinaire 7
• Allopurinol 100 mg par jour, augmenté de 100 mg toutes les 2-4 semaines, avec un objectif d'acide urique sérique <6 mg/dL (360 μmol/L) 7
• Ajuster la dose d'allopurinol en fonction de la clairance de la créatinine en cas d'insuffisance rénale 1

Prophylaxie des crises lors de l'initiation du traitement hypouricémiant :

• Prednisone à faible dose (<10 mg/jour) pendant 3-6 mois peut être utilisée comme option de deuxième ligne si la colchicine et les AINS sont contre-indiqués en raison de l'insuffisance rénale 1
• Colchicine à faible dose (0,3 mg par jour) avec surveillance attentive peut être envisagée chez les patients âgés 2

Modifications du mode de vie :

• Perte de poids si en surpoids/obèse 7
• Limitation de l'alcool et du sirop de maïs à haute teneur en fructose 7
• Éviter les aliments riches en purines 7
• Si la patiente prend des diurétiques, envisager d'arrêter le diurétique si possible, ou utiliser le losartan pour la gestion de l'hypertension car il a des effets uricosuriques 2

3, 1, 2, 7, 6, 5, 4