Debe realizarse angioTAC urgente
En un paciente de 43 años con dolor torácico súbito nocturno que lo despertó y síncope, a pesar de un ecocardiograma transtorácico y ECG normales, se debe realizar una angioTAC urgente y NO manejarlo de forma ambulatoria. Este paciente presenta características de alto riesgo que requieren descarte inmediato de disección aórtica aguda y síndrome coronario agudo. 1
Justificación de la Evaluación Urgente
Características de Alto Riesgo Presentes
Este paciente presenta múltiples características que lo clasifican como alto riesgo para patología aórtica aguda:
- Dolor torácico súbito de inicio nocturno: El dolor que despierta al paciente del sueño es una característica de alto riesgo para disección aórtica aguda 1
- Síncope asociado: El síncope en el contexto de dolor torácico es un predictor independiente de disección aórtica y se asocia con mortalidad significativamente elevada 1
- Edad relativamente joven (43 años): Aunque menos común, la disección aórtica puede ocurrir en pacientes jóvenes, especialmente con factores de riesgo no detectados 1
Limitaciones de los Estudios Normales Iniciales
El ecocardiograma transtorácico y ECG normales NO excluyen patología potencialmente mortal:
- Hasta 16% de las radiografías de tórax son completamente normales en disección aórtica aguda, y aproximadamente 40% no muestran ensanchamiento mediastinal 1
- El ecocardiograma transtorácico tiene sensibilidad limitada para detectar disección aórtica, especialmente en segmentos distales de la aorta ascendente y toda la aorta descendente 1
- El ECG puede ser normal o mostrar cambios inespecíficos en disección aórtica, y la ausencia de elevación del ST no excluye síndrome coronario agudo 1
Protocolo de Imagen Recomendado
AngioTAC como Estudio de Elección
La angioTAC multicorte es el estudio diagnóstico de primera línea con las siguientes características:
- Sensibilidad del 100% y especificidad del 98-99% para síndrome aórtico agudo 2, 3, 4
- Disponibilidad casi universal y tiempo de examen corto 4
- Capacidad de evaluar simultáneamente: aorta completa, arterias coronarias, arterias pulmonares y otras estructuras torácicas 5, 6
Especificaciones Técnicas del Estudio
El protocolo debe incluir:
- Sincronización con ECG (ECG-gating) para obtener imágenes sin artefactos de movimiento de la raíz aórtica y aorta ascendente 2, 3, 4
- Cobertura desde tórax hasta pelvis porque la patología aórtica torácica frecuentemente se extiende distalmente 3, 4
- Fase arterial con adquisición de cortes finos sincronizada con el pico de realce arterial 4
- Mediciones estandarizadas del diámetro aórtico perpendiculares al eje longitudinal del flujo en ubicaciones anatómicas definidas 4
Diagnósticos Diferenciales Críticos a Descartar
Síndrome Aórtico Agudo
La disección aórtica aguda tiene mortalidad del 22-31% para aorta ascendente y requiere evaluación inmediata:
- El diagnóstico perdido o retrasado es más común cuando se asume incorrectamente síndrome coronario agudo 1
- El manejo con antiagregantes y antitrombóticos puede causar daño grave al paciente con disección aórtica no diagnosticada 1
- La hipotensión inexplicable está presente en aproximadamente 20% de pacientes con disección aórtica aguda 1
Síndrome Coronario Agudo
Aunque el ECG sea normal, no se puede excluir completamente:
- Aproximadamente 40% de las disecciones aórticas pueden causar oclusión coronaria secundaria 1
- El síncope asociado con dolor torácico aumenta significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos 1
- Los biomarcadores cardíacos deben obtenerse, pero no deben retrasar la imagen definitiva 1
Embolia Pulmonar
El protocolo "triple rule-out" puede ser considerado en este contexto clínico:
- Permite evaluación simultánea de síndrome coronario agudo, disección aórtica y embolia pulmonar con un solo estudio 5, 6
- Particularmente útil en pacientes con presentación atípica y riesgo intermedio 5
Manejo Inmediato Mientras se Realiza la Imagen
Control de Presión Arterial y Frecuencia Cardíaca
Iniciar terapia anti-impulso inmediatamente si hay sospecha alta de disección aórtica:
- Objetivo de presión arterial sistólica <120 mmHg 2
- Objetivo de frecuencia cardíaca ≤60 latidos por minuto para reducir el estrés de la pared aórtica 1, 2
- Betabloqueadores intravenosos como primera línea, con labetalol como agente preferido por sus propiedades combinadas de bloqueo alfa y beta 2
Precauciones Críticas
Errores comunes que deben evitarse:
- NUNCA administrar vasodilatadores antes de lograr control de frecuencia cardíaca para evitar taquicardia refleja que puede aumentar el estrés de la pared aórtica 1, 2
- NUNCA retrasar la imagen definitiva basándose en radiografía de tórax normal en pacientes de alto riesgo 1
- NUNCA usar D-dímero solo para excluir disección en pacientes con patología aórtica conocida y dolor torácico 2
Consideraciones sobre Manejo Ambulatorio
El manejo ambulatorio está CONTRAINDICADO en este paciente por las siguientes razones:
- La combinación de dolor torácico súbito nocturno más síncope representa riesgo alto de muerte o infarto de miocardio a corto plazo 1
- Los pacientes con síncope o presíncope requieren ambiente donde se puedan proporcionar intervenciones terapéuticas debido al riesgo de muerte súbita 1
- El diagnóstico perdido de disección aórtica o síndrome coronario agudo en este contexto tiene consecuencias catastróficas 1
Criterios para Evaluación Ambulatoria (NO aplicables a este caso)
La evaluación ambulatoria solo sería apropiada para pacientes con:
- Angina de esfuerzo estable de nueva aparición (2 semanas a 2 meses) sin dolor en reposo prolongado 1
- Ausencia de características de alto riesgo (sin síncope, sin dolor prolongado en reposo, sin inestabilidad hemodinámica) 1
- Este paciente NO cumple estos criterios 1
Algoritmo de Decisión
Si la angioTAC inicial es negativa pero persiste alta sospecha clínica:
- Obtener un segundo estudio de imagen (ecocardiografía transesofágica o resonancia magnética) porque pueden ocurrir estudios falsos negativos 1
- La ecocardiografía transesofágica es preferida en pacientes con inestabilidad hemodinámica para evitar mover al paciente fuera del ambiente de cuidados agudos 1
Si se confirma disección aórtica: