A 60-year-old woman with a 4‑day history of new right‑shoulder pain that worsens with movement and prevents arm elevation, without trauma or prior shoulder problems, and no significant medical history—what are the most likely diagnoses and the appropriate first‑line management?

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Diagnóstico y Manejo de Dolor de Hombro Derecho Agudo sin Trauma

Diagnóstico Más Probable

El síndrome de pinzamiento subacromial (tendinopatía del manguito rotador) es el diagnóstico más probable en esta mujer de 60 años con dolor de hombro de 4 días de evolución que empeora con el movimiento y limita la elevación del brazo, sin antecedente de trauma. 1

Fundamento del Diagnóstico

  • La tendinopatía del manguito rotador, específicamente del tendón supraespinoso, es la patología primaria que causa limitación dolorosa de la abducción en presentaciones atraumáticas del hombro en pacientes mayores de 35-40 años 1

  • El patrón clásico de presentación incluye dolor durante la abducción con preservación relativa de otros movimientos, lo cual coincide exactamente con este caso 1

  • Su trabajo como asesora del hogar implica movimientos repetitivos que generan estrés excéntrico crónico sobre el supraespinoso y rotadores externos, mecanismo típico de esta patología 1

  • El dolor que comenzó leve y fue en aumento progresivo durante 4 días es característico de tendinopatía del manguito rotador, no de patología traumática aguda 1

Evaluación Inicial Obligatoria

Radiografías Simples (Primera Línea)

  • Debe ordenar radiografías simples del hombro derecho como estudio inicial de tamizaje, incluyendo mínimo 3 proyecciones: anteroposterior (AP) en rotación interna y externa, más una proyección axilar o Y escapular 2, 3

  • Las radiografías son útiles para descartar fracturas ocultas (especialmente en pacientes mayores de 60 años donde pueden ocurrir fracturas osteoporóticas con trauma mínimo no reconocido), artritis glenohumeral, y calcificaciones del manguito rotador 2, 1

  • La proyección de Grashey (AP a la escápula con el paciente en oblicua posterior de 30°) es recomendada para perfilar adecuadamente la articulación glenohumeral 2

Examen Físico Dirigido

  • Evalúe debilidad focal durante la abducción con rotación externa o interna mediante la prueba de "lata vacía" (empty can test) para el supraespinoso 1

  • Realice la prueba de Hawkins (sensibilidad 92%) y la prueba de Neer (sensibilidad 88%) para confirmar síndrome de pinzamiento 1

  • Es crítico evaluar el rango de movimiento pasivo: si el movimiento pasivo está preservado pero el activo es doloroso/débil, esto confirma patología del manguito rotador; si el movimiento pasivo también está limitado, considere capsulitis adhesiva 1

  • Descarte radiculopatía cervical evaluando síntomas neurológicos (entumecimiento, hormigueo, debilidad en distribución dermatomal específica) 1, 4

Manejo Inicial Conservador (Primera Línea)

Fase Aguda (Primeras 2-4 Semanas)

  • Reposo completo de actividades agravantes hasta que la paciente esté asintomática, lo cual significa suspender temporalmente las tareas laborales que requieran elevación del brazo 1

  • Continúe ibuprofeno (AINE) para manejo del dolor agudo en fase inicial 1

  • Aplique hielo local en las primeras 48-72 horas, luego puede alternar con calor según tolerancia 1

Rehabilitación Estructurada

  • Inicie mejoría del rango de movimiento mediante estiramientos y movilización, enfocándose especialmente en rotación externa y abducción para prevenir hombro congelado 1

  • Una vez logrado movimiento sin dolor, progrese a fortalecimiento del manguito rotador y estabilizadores escapulares 1

  • Evite ejercicios con poleas sobre la cabeza (overhead pulleys), ya que fomentan abducción descontrolada y pueden empeorar la patología del manguito rotador 1, 3

  • El programa de rehabilitación funcional, progresivo e individualizado típicamente requiere 1-3 meses antes del retorno completo a actividades 1

Indicaciones para Estudios Avanzados

Ultrasonido o Resonancia Magnética

  • Si no hay mejoría después de 6-12 semanas de manejo conservador apropiado con fisioterapia, ordene resonancia magnética (RM) de hombro sin contraste 1, 3

  • La RM sin contraste es el estudio preferido para trastornos del manguito rotador en pacientes mayores de 35 años con sospecha de tendinopatía o desgarros 1

  • El ultrasonido musculoesquelético es equivalente a la RM para evaluación del manguito rotador cuando es realizado por operadores experimentados, con sensibilidad de 85% y especificidad de 90% 1, 5

  • El ultrasonido permite evaluación dinámica durante el movimiento del brazo y puede visualizar desgarros tendinosos, tendinopatía y líquido bursal 1

Consideración de Inyección de Corticosteroides

  • Para casos más severos que no responden a manejo inicial, considere inyección subacromial de corticosteroides (triamcinolona), la cual ha demostrado efectos significativos sobre el dolor 1, 3

  • Las inyecciones pueden ser guiadas por fluoroscopia o ultrasonido para mayor precisión 2, 1

Señales de Alarma que Requieren Evaluación Urgente

  • Fiebre, escalofríos o síntomas constitucionales que sugieran artritis séptica 1

  • Síntomas neurológicos progresivos (entumecimiento, hormigueo, debilidad irradiando al brazo) que sugieran radiculopatía cervical, lo cual requeriría RM de columna cervical 4

  • Debilidad significativa en rotación externa resistida, especialmente en paciente >60 años, lo cual sugiere desgarro completo del manguito rotador y puede requerir evaluación quirúrgica temprana 3

  • Dolor nocturno severo no controlado con analgésicos, pérdida de peso inexplicable, o historia de cáncer previo (aunque no aplica en este caso), que obligarían a descartar metástasis óseas 6

Criterios de Referencia a Ortopedia

  • Refiera a cirugía ortopédica si la RM demuestra desgarro completo con retracción tendinosa, atrofia muscular o infiltración grasa 3

  • Refiera si después de 12 semanas de tratamiento conservador apropiado no hay mejoría clínica 7

  • Desgarros traumáticos masivos del manguito rotador pueden requerir referencia quirúrgica temprana para resultados funcionales óptimos 3

Errores Comunes a Evitar

  • No asuma que la ausencia de trauma significa ausencia de fractura, especialmente en pacientes de 60 años donde las fracturas osteoporóticas pueden ocurrir con trauma mínimo o no reconocido 1

  • No confunda dolor de hombro con radiculopatía cervical: documente cuidadosamente si hay radiación del dolor siguiendo distribución de raíz nerviosa específica (C5, C6, C7, C8) 4

  • No continúe tratamiento de fisioterapia indefinidamente sin mejoría: si no hay beneficio después de 12 semanas, la paciente debe ser referida de vuelta al médico general o cirujano ortopédico 7

References

1
Guideline

Shoulder Pain Evaluation

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

2
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

3
Guideline

Initial Management of Shoulder Pathologies

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

4
Guideline

Differential Diagnoses for Chronic Shoulder Pain Radiating to the Arm Without Trauma

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

5
Research

Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis.

American family physician, 2008

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