In a 70-year-old man with an ECG heart rate of 46 bpm, what evaluation is needed to determine if the bradycardia is physiologic or pathologic and requires treatment?

Evaluación de Bradicardia en Hombre de 70 Años con 46 lpm

En un hombre de 70 años con frecuencia cardíaca de 46 lpm en el ECG, lo más crítico es determinar si presenta síntomas atribuibles a la bradicardia, ya que la bradicardia asintomática no requiere tratamiento ni monitoreo, independientemente de la frecuencia cardíaca. 1, 2

Evaluación Inicial Inmediata

Documentación del Ritmo

• Obtener ECG de 12 derivaciones para documentar el ritmo, frecuencia y anomalías de conducción 2, 3
• Identificar si es bradicardia sinusal (morfología normal de onda P), disfunción del nodo sinusal, o bloqueo AV 1
• Evaluar intervalo PR, duración del QRS y presencia de bloqueos de rama 1

Evaluación de Síntomas Críticos

Síntomas que requieren intervención inmediata: 2, 3, 4

• Estado mental alterado (confusión, disminución de respuesta)
• Dolor torácico isquémico o angina
• Insuficiencia cardíaca aguda (disnea, edema pulmonar, distensión venosa yugular)
• Hipotensión (PAS <90 mmHg, extremidades frías, llenado capilar retardado)
• Shock (hipoperfusión de órganos terminales)

Síntomas menos urgentes pero significativos: 2, 4

• Síncope o presíncope (especialmente con trauma)
• Fatiga marcada
• Disnea de esfuerzo
• Intolerancia al ejercicio

Punto Crítico de Decisión

Si el paciente está completamente asintomático: 1, 2

• No se requiere tratamiento (Clase III: No indicado)
• No se necesita monitoreo hospitalario ni ambulatorio
• La bradicardia sinusal asintomática tiene pronóstico benigno y no afecta la supervivencia 1, 2
• Una frecuencia de 46 lpm en reposo puede ser fisiológica, especialmente en personas bien acondicionadas o durante el sueño 1

Identificación de Causas Reversibles

Revisión exhaustiva de medicamentos: 2, 3, 4

• Betabloqueadores
• Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo)
• Digoxina
• Antiarrítmicos (amiodarona, sotalol)
• Ivabradina

Evaluación de laboratorio: 2, 3, 4

• Función tiroidea (TSH, T4 libre) para descartar hipotiroidismo
• Electrolitos séricos (potasio, magnesio) - hiperpotasemia e hipopotasemia
• Gasometría arterial si se sospecha acidosis severa
• Troponinas si hay sospecha de isquemia miocárdica

Otras causas reversibles a considerar: 3, 4

• Infarto agudo de miocardio (especialmente inferior)
• Presión intracraneal elevada
• Hipotermia
• Hipoxemia
• Apnea obstructiva del sueño (si la bradicardia ocurre durante el sueño)

Estrategia de Monitoreo si Síntomas Intermitentes

Si el paciente reporta síntomas intermitentes no documentados: 1, 2

• Síntomas diarios: Monitor Holter de 24-72 horas
• Síntomas semanales: Monitor de eventos de 7-30 días
• Síntomas mensuales o menos frecuentes: Monitor de asa implantable (rendimiento diagnóstico 43-50% a 2 años, 80% a 4 años) 1

La correlación entre síntomas y bradicardia documentada es esencial antes de considerar marcapasos permanente. 1

Estudios Adicionales Según Contexto Clínico

Ecocardiografía: 2

• Indicada si se sospecha cardiopatía estructural basada en hallazgos del ECG o examen físico
• Evaluar función ventricular, valvulopatías, hipertrofia

Prueba de esfuerzo: 2

• Indicada si se sospecha incompetencia cronotrópica (incapacidad de alcanzar 80% de frecuencia cardíaca máxima predicha: 220 - edad = 150 lpm para este paciente) 1
• Útil para evaluar respuesta inadecuada de frecuencia cardíaca a actividades de la vida diaria

Estudio electrofisiológico (EEF): 1

• NO está indicado en pacientes asintomáticos (Clase III) 1
• Puede considerarse (Clase IIb) en pacientes con síntomas cuando la evaluación no invasiva es no diagnóstica 1
• Mayor rendimiento en pacientes con cardiopatía estructural o ECG basal anormal (bloqueo de rama, infarto previo) 1
• Útil para identificar localización anatómica del bloqueo de conducción

Trampa Clínica Común

No confundir bradicardia fisiológica con patológica: 1, 2

• Atletas entrenados pueden tener frecuencias de 40-50 lpm en reposo despiertos y hasta 30 lpm durante el sueño
• Puede haber pausas sinusales o bloqueo AV tipo I durante el sueño en individuos sanos
• La distinción pivota en la correlación de bradicardia episódica con síntomas compatibles con hipoperfusión cerebral

Indicaciones para Marcapasos Permanente

Clase I (Recomendado): 1, 2

• Disfunción del nodo sinusal con bradicardia sintomática documentada
• Bloqueo AV de alto grado (Mobitz tipo II o tercer grado) con síntomas
• Bradicardia sintomática que resulta de terapia médica necesaria sin alternativas

Clase IIb (Puede considerarse): 1

• Pacientes mínimamente sintomáticos con frecuencia cardíaca crónica <40 lpm mientras están despiertos

Clase III (No indicado): 1

• Disfunción del nodo sinusal en pacientes asintomáticos
• Pacientes en quienes los síntomas se han documentado claramente en ausencia de bradicardia
• Bradicardia sintomática debida a terapia farmacológica no esencial

Algoritmo de Manejo Específico para Este Paciente

1. Evaluar síntomas: ¿Tiene síncope, presíncope, fatiga limitante, disnea de esfuerzo, dolor torácico, hipotensión o alteración del estado mental?

   • NO → Alta sin tratamiento ni seguimiento específico 1, 2
   • SÍ → Proceder al paso 2

2. Identificar y tratar causas reversibles: Revisar medicamentos, función tiroidea, electrolitos, descartar isquemia

   • Si se identifica causa reversible → Tratar y reevaluar
   • Si no hay causa reversible o persiste sintomático → Proceder al paso 3

3. Documentar correlación síntoma-ritmo:

   • Síntomas frecuentes → Holter 24-72 horas
   • Síntomas infrecuentes → Monitor de eventos o asa implantable

4. Si se documenta correlación síntoma-bradicardia → Referir para marcapasos permanente 1, 2

La edad de 70 años no es contraindicación para marcapasos si está sintomático y se excluyen causas reversibles, pero debe considerarse estado funcional, expectativa de vida y prioridades de calidad de vida. 2, 4