In a patient with an acute urinary tract infection, does a 10‑mm lymph node adjacent to the right renal artery likely represent a reactive node, and what is the recommended work‑up to exclude malignancy?

Ganglion de 10 mm près de l'artère rénale droite en contexte d'infection urinaire

Un ganglion de 10 mm adjacent à l'artère rénale droite chez un patient avec infection urinaire représente très probablement une adénopathie réactionnelle inflammatoire plutôt qu'une malignité, mais une évaluation complémentaire est nécessaire pour exclure formellement un cancer urologique sous-jacent.

Contexte diagnostique et prévalence des adénopathies réactionnelles

• Les ganglions lymphatiques élargis dans la région rénale sont fréquemment causés par des changements inflammatoires plutôt que par des métastases, particulièrement en présence d'infection ou de nécrose tumorale 1
• Dans une étude de 163 patients avec carcinome rénal, 58% des ganglions élargis (1-2 cm) montraient uniquement des changements inflammatoires ou une hyperplasie folliculaire à l'histologie, sans métastases 1
• Cette réactivité inflammatoire est significativement plus fréquente chez les patients présentant une nécrose tumorale ou une atteinte de la veine rénale 1

Critères de taille et spécificité diagnostique

• Un ganglion de 10 mm se situe à la limite supérieure des critères de normalité, car le diamètre du petit axe de 8-10 mm est généralement utilisé comme seuil pour suspecter une métastase 2
• La sensibilité de la tomodensitométrie pour détecter les ganglions élargis est excellente (95%), mais la spécificité est limitée car l'imagerie ne peut pas différencier de manière fiable les ganglions réactionnels des métastatiques 1
• L'infection urinaire active augmente la probabilité que ce ganglion soit réactionnel plutôt que métastatique

Bilan recommandé pour exclure une malignité

Imagerie initiale

• Effectuer une tomodensitométrie avec contraste thoraco-abdomino-pelvienne pour évaluer complètement le parenchyme rénal, exclure une masse rénale primaire, et caractériser le ganglion 3
• L'IRM peut fournir des informations supplémentaires sur l'invasion locale et l'atteinte veineuse si une masse rénale est identifiée 3
• L'échographie peut être utilisée comme examen initial, mais la tomodensitométrie reste obligatoire pour un staging précis 3

Évaluation du tractus urinaire supérieur

• Rechercher activement des signes de carcinome urothélial des voies urinaires supérieures (UTUC), car les métastases ganglionnaires surviennent chez 23% des patients avec UTUC 4
• Pour les tumeurs du bassinet rénal droit, les sites métastatiques primaires incluent les ganglions hilaires rénaux droits, paracaves et rétrocaves 4
• L'uro-tomodensitométrie permet d'évaluer simultanément les lésions urothéliales et les ganglions régionaux 3

Confirmation histologique si nécessaire

• Si le ganglion persiste après traitement de l'infection urinaire ou si une masse rénale est identifiée, envisager une ponction à l'aiguille fine du ganglion pour confirmation cytologique 1
• La biopsie rénale est recommandée avant tout traitement ablatif et chez les patients avec maladie métastatique avant de débuter un traitement systémique 3

Algorithme de prise en charge

1. Traiter l'infection urinaire de manière appropriée avec antibiotiques 5
2. Effectuer une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne avec contraste pour évaluer:
   • Présence d'une masse rénale primaire
   • Caractéristiques du ganglion (taille, morphologie, rehaussement)
   • Autres sites de métastases potentielles 3
3. Réévaluer le ganglion par imagerie 4-6 semaines après résolution de l'infection:
   • Si le ganglion régresse ou disparaît → origine réactionnelle confirmée
   • Si le ganglion persiste ou augmente → poursuivre l'investigation
4. Si une masse rénale est identifiée: procéder selon les recommandations de staging du carcinome rénal 3
5. Si aucune masse n'est identifiée mais le ganglion persiste: envisager ponction à l'aiguille fine ou surveillance rapprochée 1

Pièges à éviter

• Ne pas assumer automatiquement qu'un ganglion élargi en contexte d'infection est bénin sans imagerie complète, car 20% des patients avec infection urinaire et hématurie ont une malignité urologique sous-jacente 6
• Ne pas retarder l'évaluation complète en attendant la résolution de l'infection si des signes cliniques inquiétants sont présents (hématurie, perte de poids, douleur persistante) 6
• La présence d'une infection urinaire ne diminue pas la probabilité de malignité urologique et ne doit pas exclure une évaluation rapide 6
• Les ganglions de moins de 1 cm peuvent contenir des micrométastases non détectables par imagerie 1

Considérations pronostiques

• Si une malignité est finalement diagnostiquée avec atteinte ganglionnaire confirmée, le pronostic est significativement altéré 3
• Pour le carcinome rénal avec métastases ganglionnaires, la survie médiane varie selon les facteurs de risque MSKCC (favorable: 30 mois, intermédiaire: 14 mois, défavorable: 6 mois) 3
• Pour l'UTUC avec métastases à distance, la survie médiane est typiquement de 10-15 mois avec chimiothérapie seule 7