Diagnóstico y Manejo Agudo de Colitis Severa con Marcadores Inflamatorios Elevados
Esta paciente presenta un cuadro de colitis inflamatoria severa que requiere hospitalización inmediata, exclusión urgente de Clostridioides difficile, y consideración de terapia biológica temprana (infliximab) dado el fracaso del tratamiento inicial, la hipotensión, y los hallazgos endoscópicos de colitis ulcerativa. 1, 2
Diagnóstico Más Probable
Colitis ulcerativa aguda severa es el diagnóstico más probable basado en:
Calprotectina fecal de 1700 μg/g: Este nivel dramáticamente elevado indica inflamación intestinal activa severa y se correlaciona fuertemente con enfermedad endoscópicamente activa 3, 4. En colitis ulcerativa aguda severa, niveles >1,922.5 μg/g predicen necesidad de colectomía con especificidad del 97.4% 4.
PCR progresivamente elevada (126→253 mg/L): La elevación marcada y progresiva de PCR en colitis extensa se correlaciona con severidad clínica y predice mayor riesgo de cirugía 3.
Eosinofilia del 11%: Aunque puede sugerir gastroenteritis eosinofílica, en el contexto de pancolitis con calprotectina extremadamente elevada, más probablemente representa una respuesta inflamatoria reactiva en enfermedad inflamatoria intestinal 5.
Hallazgos endoscópicos: La colitis parcial del colon transverso e izquierdo con engrosamiento parietal estratificado en TAC es consistente con colitis ulcerativa 3, 1.
Exclusiones Diagnósticas Urgentes
Antes de iniciar inmunosupresión, se debe excluir:
Infección por C. difficile: Obligatorio mediante PCR de toxina en heces, especialmente dado el uso previo de azitromicina 3, 1, 6. La infección por C. difficile puede coexistir con enfermedad inflamatoria intestinal y debe descartarse antes de escalar tratamiento inmunosupresor 3.
Otras infecciones entéricas: Cultivo de heces para patógenos bacterianos, parásitos (especialmente Entamoeba histolytica), y CMV (dado el riesgo de colitis isquémica en paciente con hipotensión) 3, 1.
Colitis isquémica: La hipotensión (88/72 mmHg) es un factor de riesgo significativo; la edad >40 años y estados de bajo flujo aumentan este riesgo 1. Sin embargo, la calprotectina extremadamente elevada y la eosinofilia hacen esto menos probable como diagnóstico primario.
Manejo Agudo Inmediato
Estabilización Hemodinámica
Hospitalización urgente con reanimación intravenosa agresiva: La hipotensión (88/72 mmHg) con diarrea fulminante indica depleción de volumen severa que requiere corrección inmediata con cristaloides 7.
Monitoreo de signos vitales, balance hídrico, y electrolitos: Corregir alteraciones electrolíticas y evaluar para complicaciones como megacolon tóxico 3.
Tratamiento Médico de Primera Línea
Corticosteroides intravenosos son el tratamiento de primera línea para colitis ulcerativa aguda severa:
Metilprednisolona 60 mg IV diariamente o hidrocortisona 100 mg IV cada 6 horas 3, 8.
Evaluar respuesta a los 3-5 días: La falta de mejoría clínica (reducción en frecuencia de deposiciones, resolución de fiebre, mejoría hemodinámica) indica necesidad de terapia de rescate 3.
Consideración de Terapia Biológica Temprana
Dado el fracaso del tratamiento inicial con corticosteroides orales (Odatron) y la recurrencia fulminante, esta paciente es candidata para terapia de rescate con infliximab:
Infliximab 5 mg/kg IV en las semanas 0,2, y 6 es el régimen de inducción estándar 8.
Indicaciones para infliximab temprano: Calprotectina fecal >1,922.5 μg/g predice 87% de probabilidad de colectomía 4; la presencia de ulceración en endoscopia predice enfermedad refractaria a esteroides 3, 1.
Precauciones antes de infliximab: Descartar tuberculosis latente (prueba de tuberculina o QuantiFERON), hepatitis B y C, e infecciones activas 3, 8. Dado el antecedente de tabaquismo, realizar radiografía de tórax.
Suspensión de Medicamentos Potencialmente Dañinos
Suspender loperamida inmediatamente: Los agentes antidiarreicos están contraindicados en colitis inflamatoria severa por riesgo de megacolon tóxico 7.
Suspender lactulosa: No tiene rol en colitis inflamatoria y puede empeorar síntomas.
Evitar AINEs: Pueden exacerbar la enfermedad 3.
Evaluación Endoscópica Completa
Colonoscopia con biopsias múltiples (ya realizada parcialmente) debe documentar:
Extensión de la enfermedad: La pancolitis en TAC sugiere enfermedad extensa, lo cual tiene implicaciones pronósticas 3.
Presencia de ulceración: Predice enfermedad refractaria a esteroides y necesidad de terapia biológica temprana 3, 1.
Biopsias para histología: Confirmar patrón de colitis ulcerativa (inflamación neutrofílica, abscesos crípticos, depleción de células caliciformes) y excluir CMV mediante inmunohistoquímica 3.
Criterios para Cirugía Urgente
Colectomía urgente está indicada si:
- Falta de respuesta a corticosteroides IV después de 3-5 días 3.
- Falta de respuesta a infliximab después de una dosis de inducción (evaluar a las 2 semanas) 8.
- Desarrollo de complicaciones: megacolon tóxico (dilatación colónica >6 cm), perforación, hemorragia masiva 3.
- Deterioro clínico progresivo a pesar de tratamiento médico máximo 3.
Trampas Comunes a Evitar
No retrasar la terapia biológica: En pacientes con calprotectina >1,900 μg/g y colitis severa, el retraso en infliximab aumenta significativamente el riesgo de colectomía 4.
No usar antibióticos empíricos sin indicación clara: La azitromicina previa fue inapropiada sin evidencia de infección bacteriana documentada; los antibióticos pueden precipitar infección por C. difficile 3.
No realizar colonoscopia completa en colitis fulminante: Existe riesgo aumentado de perforación; sigmoidoscopia flexible es suficiente para diagnóstico inicial 3, 1.
No ignorar la eosinofilia: Aunque puede sugerir gastroenteritis eosinofílica, en este contexto con calprotectina de 1700 μg/g, es más probable reactiva; sin embargo, si no hay respuesta a tratamiento estándar, considerar biopsia con conteo de eosinófilos (>20 eosinófilos por campo de alto poder sugiere gastroenteritis eosinofílica) 5.