Can a 10‑mm lymph node in a patient with a colonized double‑J ureteral stent and a urine analysis showing 140,000 leukocytes produce a false‑positive malignant uptake on FDG‑PET scan?

Faux Positifs au TEP-FDG dans le Contexte d'une Sonde JJ Colonisée

Oui, un ganglion de 10 mm peut absolument montrer une captation faussement positive au TEP scan dans le contexte d'une sonde JJ colonisée avec bactériurie et leucocyturie massive, et cette captation ne doit jamais être interprétée comme une malignité sans confirmation histologique.

Mécanismes Physiopathologiques des Faux Positifs Infectieux

L'infection et l'inflammation sont des causes majeures de faux positifs au 18F-FDG-PET, car le FDG s'accumule dans toute cellule métaboliquement active, incluant les cellules immunitaires activées lors d'infections et de processus granulomateux 1. Les directives EANM/SNMMI 2024 identifient spécifiquement les processus infectieux comme source principale de faux positifs 1.

Spécificité Limitée du TEP en Contexte Infectieux

• La spécificité du 18F-FDG-PET dans les contextes infectieux n'est que de 74-80%, ce qui signifie qu'environ 1 résultat positif sur 5 est un faux positif 2.
• Les directives ACR 2024 rapportent que les faux positifs surviennent dans plus de 25% des examinations, avec 55,7% des lésions montrant une captation modérée à marquée 2.
• Dans les études de patients avec sepsis d'origine inconnue, le TEP-FDG produit un taux de faux positifs de 17% même en l'absence d'infection active 2.

Colonisation des Sondes JJ : Données Épidémiologiques

La colonisation bactérienne des sondes urétérales survient dans 69-100% des cas, avec une colonisation débutant dès 2 semaines après la pose et augmentant avec la durée d'implantation 2, 3, 4.

Discordance Entre Culture Urinaire et Culture de Sonde

• Une culture urinaire stérile n'exclut PAS la colonisation de la sonde : dans 31-54% des cas, la sonde est colonisée malgré une urine stérile 5, 6.
• La culture urinaire ne prédit correctement les organismes colonisant la sonde que dans environ 21% des cas 2.
• Les organismes les plus fréquents sont E. coli, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., et Klebsiella spp., avec ≈50% de flores polymicrobiennes 2, 3.

Votre Cas Spécifique : Leucocyturie Massive

• Une leucocyturie de 140 000 leucocytes indique une infection urinaire active sévère, pas simplement une colonisation asymptomatique.
• Cette infection active génère une réponse inflammatoire régionale intense dans les ganglions de drainage lymphatique (lombo-aortiques et péri-rénaux).

Algorithme de Prise en Charge Recommandé

1. Contrôle Immédiat de l'Infection

• Retirer la sonde JJ colonisée et débuter une antibiothérapie intraveineuse ciblée immédiatement 2.
• Obtenir des cultures de la sonde (pas seulement de l'urine), car la culture urinaire identifie correctement les organismes colonisants dans seulement 21% des cas 2.
• Les régimes de première ligne (ex: ceftriaxone IV ou ampicilline/sulbactam) réduisent les complications septiques de 50% à 9% 2.

2. Temporisation Avant Ré-imagerie

• Attendre au minimum 6 semaines après résolution complète de l'infection avant de répéter le TEP scan 2.
• L'inflammation post-infectieuse peut persister plusieurs semaines et générer des faux positifs 2.
• Les directives EANM/SNMMI recommandent d'éviter le TEP dans les 3 mois suivant une chirurgie ou une inflammation active pour minimiser les faux positifs 2.

3. Ré-évaluation Imagerie

• Effectuer un TEP scan de contrôle après la période d'attente 2.
• Si les ganglions précédemment hypermétaboliques ont disparu, le résultat initial était un faux positif lié à l'infection 2.
• Si la captation persiste, une confirmation histologique est obligatoire avant tout traitement oncologique 2.

4. Confirmation Histologique Obligatoire

• Ne jamais initier de chimiothérapie ou immunothérapie sans confirmation tissulaire, particulièrement en présence d'infection active 2.
• Les directives de l'American Society of Clinical Oncology sont formelles : ne jamais assumer qu'une progression radiographique équivaut à une progression maligne 2.
• Pour un ganglion de 10 mm, considérer une biopsie guidée par échographie ou TDM si la captation persiste après traitement de l'infection 7.

Considérations Spécifiques pour les Ganglions de 10 mm

Critères de Taille et Faux Négatifs

• Les directives sur le lymphome considèrent qu'un ganglion est anormal si son axe court dépasse 10 mm 1.
• Les directives ACR 2018 sur le cancer de vessie utilisent un seuil de 10 mm en axe court pour définir un ganglion suspect, avec une spécificité de 97% pour le TDM seul 1.
• Cependant, les lésions ≤10 mm sont une cause fréquente de faux négatifs au TEP-FDG en raison de la résolution spatiale limitée 1.

Drainage Lymphatique Anatomique

• Les ganglions lombo-aortiques et péri-rénaux sont exactement les zones de drainage lymphatique d'une infection urinaire sévère 2.
• Cette localisation anatomique est hautement compatible avec une réaction inflammatoire régionale plutôt qu'une récidive métastatique diffuse 2.

Pièges Critiques à Éviter

Ne Pas Traiter Sans Histologie

• Ne jamais initier de traitement oncologique lourd sans confirmation histologique, surtout en présence d'infection active, car cela augmente significativement la toxicité et pourrait aggraver le pronostic 2.
• Les réactions immunitaires, les changements de type sarcoïdose, et les infections peuvent mimer une progression cancéreuse à l'imagerie 2.

Ne Pas Se Fier au TEP Pendant l'Infection

• Ne pas se fier uniquement au TEP scan réalisé pendant une infection active, car la spécificité de 78% signifie un taux de faux positifs de 22% 2.
• La sensibilité du TEP-FDG pour les métastases ganglionnaires dans le cancer de vessie n'est que de 55%, avec une spécificité de 90% 1.

Ne Pas Ignorer le Contexte Clinique

• Une infection urinaire sévère à germes multiples avec ganglions dans la zone de drainage anatomique est hautement suspecte de faux positif 2.
• Le contexte d'une sonde JJ colonisée avec leucocyturie massive (140 000 leucocytes) rend le diagnostic de malignité ganglionnaire hautement improbable sans autre preuve 2, 3, 5, 6.

Surveillance Post-Traitement

• Après contrôle de l'infection et retrait de la sonde, ré-évaluer la nécessité d'une nouvelle sonde ; la durée d'implantation reste le principal facteur de risque de colonisation 2, 4.
• Si une nouvelle sonde est requise, considérer une prophylaxie ciblée basée sur les résultats de culture de la sonde précédente 2.
• Éviter les cultures urinaires de surveillance systématiques chez les patients asymptomatiques pour prévenir l'utilisation inutile d'antibiotiques 2.