What are the possible causes of diffuse hypoechoic lesions in the spleen in a patient with no known medical history?

Lesiones Hipoecogénicas Difusas en Bazo: Diagnóstico Diferencial

Las lesiones hipoecogénicas difusas en el bazo representan un espectro amplio de patologías que van desde procesos benignos como hemangiomas hasta condiciones malignas como linfoma, siendo este último la causa maligna más común de afectación esplénica secundaria. 1

Causas Principales por Categoría

Procesos Malignos

• Linfoma: Representa la neoplasia maligna más frecuente del bazo (usualmente afectación secundaria), manifestándose como lesiones hipoecogénicas múltiples 2, 1
• Metástasis: Pueden presentarse como lesiones hipoecogénicas, aunque son menos comunes que el linfoma 2
• En estudios ecográficos, 71 de las lesiones malignas esplénicas aparecen hipoecogénicas comparadas con el parénquima esplénico normal 2

Procesos Infecciosos

• Abscesos esplénicos: Aparecen como lesiones hipoecogénicas y representan una complicación seria que requiere intervención urgente 2, 3
• Leishmaniasis visceral: Causa nódulos hipoecogénicos múltiples mal definidos en el bazo, especialmente en pacientes de regiones endémicas (sub)tropicales 4
• Microabscesos en VIH: Pacientes con VIH y CD4 <200 células/mm³ pueden presentar un patrón retículo-nodular "en esponja" con lesiones hipoecogénicas muy pequeñas (1.5-2.0 mm) distribuidas difusamente 5
• Sarcoidosis: Produce nódulos hipoecogénicos subcentimétricos múltiples que no realzan con contraste ecográfico 6

Procesos Benignos

• Hemangiomas: Representan las lesiones benignas más comunes del bazo, de origen congénito, y pueden aparecer hipoecogénicos 1, 2
• Infartos esplénicos: Constituyen una causa frecuente de lesiones hipoecogénicas focales 2

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

Paso 1: Evaluación Clínica Dirigida

• Historia de inmunosupresión: VIH, quimioterapia, trasplante (sugiere infección oportunista o linfoma) 5
• Fiebre y síntomas sistémicos: Considerar absceso esplénico, leishmaniasis, o linfoma 4, 3
• Antecedente de endocarditis: El absceso esplénico ocurre en 5% de pacientes con infarto esplénico secundario a endocarditis 3
• Procedencia geográfica: Regiones (sub)tropicales sugieren leishmaniasis 4
• Esplenomegalia: Presente en linfoma (60 pacientes en una serie), aunque solo 30% de abscesos esplénicos cursan con esplenomegalia palpable 2, 3

Paso 2: Caracterización por Imagen

Ultrasonido Doppler:

• Evaluar vascularidad de las lesiones (hemangiomas muestran vascularidad, abscesos no) 2
• El patrón "en esponja" con lesiones de 1.5-2.0 mm sugiere VIH avanzado 5

TC con contraste intravenoso:

• Indicación prioritaria: Es el estándar de oro para abscesos esplénicos con sensibilidad y especificidad de 90-95%, mostrando lesiones quísticas con realce periférico 3, 1
• Lesiones >1.5 cm con captación ≥ hígado/bazo sugieren linfoma 7
• Lesiones hipodensas con bordes bien definidos sugieren hemangiomas o quistes 1
• Captación aumentada difusa del bazo mayor que el hígado es compatible con linfoma (excepto si hay administración reciente de citoquinas en los últimos 10 días) 7

RM con contraste:

• Reservar para casos donde la TC es no diagnóstica o hay contraindicación para contraste yodado 1
• En leishmaniasis, las secuencias T2 muestran intensidad marcadamente inhomogénea con nódulos hipointensos mal definidos 4

Paso 3: Obtención de Tejido

Biopsia guiada por imagen:

• Indicada cuando la imagen es discordante con la presentación clínica o para confirmar linfoma/metástasis 2
• 13 pacientes en una serie requirieron biopsia con aguja fina guiada por ultrasonido para confirmación histológica 2

Esplenectomía diagnóstica:

• Reservar para casos donde la biopsia percutánea falla o no es factible 2
• En la serie reportada, 14 pacientes requirieron esplenectomía para diagnóstico definitivo o tratamiento 2

Consideraciones Críticas y Errores a Evitar

• No asumir benignidad sin contexto clínico: Aunque la mayoría de lesiones hipoecogénicas esplénicas son benignas, el contexto clínico (inmunosupresión, fiebre, antecedente de malignidad) es crucial para el diagnóstico diferencial 1
• La esplenomegalia clínica no es confiable: Solo está presente en 30% de abscesos esplénicos, por lo que su ausencia no excluye patología seria 3
• No confundir hiperplasia de pulpa blanca con microabscesos: En pacientes VIH con CD4 <200, el patrón "en esponja" puede representar pulpa blanca hiperplásica visible, no necesariamente tuberculosis diseminada 5
• Evaluar respuesta a tratamiento en leishmaniasis: Las lesiones deben resolverse gradualmente durante y después del tratamiento antiparasitario 4
• En sarcoidosis: Las lesiones no realzan con ecografía con contraste, lo que ayuda a diferenciarlas de procesos malignos 6