Écoulement vaginal verdâtre avec tests négatifs
Malgré des cultures négatives, un écoulement vaginal verdâtre nécessite un test TAAN (amplification des acides nucléiques) pour Trichomonas vaginalis, car la sensibilité de la microscopie et de la culture est seulement de 40-80%, et le traitement empirique au métronidazole devrait être fortement considéré en attendant les résultats. 1, 2
Approche diagnostique algorithmique
Étape 1: Réévaluation du pH et tests au chevet
- Mesurez le pH vaginal avec du papier pH à gamme étroite: un pH >4.5 suggère une trichomonase ou une vaginose bactérienne, tandis qu'un pH <4.5 suggère une candidose 2, 3
- Effectuez le test du "whiff" (ajout de KOH à 10%): une odeur de poisson suggère une vaginose bactérienne ou une trichomonase 2, 1
- Réexaminez la préparation humide au microscope pour rechercher des trichomonades mobiles et des cellules-indices, car la compétence microscopique est essentielle et variable 1, 2
Étape 2: Tests moléculaires essentiels
- Commandez un TAAN pour Trichomonas vaginalis immédiatement, car c'est la méthode diagnostique recommandée par le CDC avec une sensibilité bien supérieure à la microscopie ou à la culture 1, 2, 3
- Considérez une coloration de Gram pour confirmer la vaginose bactérienne si les cellules-indices ne sont pas clairement identifiées, car le diagnostic ne devrait pas être posé sans cellules-indices à moins d'être confirmé par coloration de Gram 2, 4
- Vérifiez que le dépistage ITSS incluait bien la gonorrhée et la chlamydia par TAAN, car une cervicite peut produire un écoulement vaginal verdâtre 2, 3
Étape 3: Traitement empirique basé sur la présentation clinique
Si l'écoulement est verdâtre, copieux et mousseux:
- Traitez empiriquement pour la trichomonase avec métronidazole 2g en dose unique orale ou métronidazole 500mg deux fois par jour pendant 7 jours, car l'apparence verdâtre est fortement suggestive malgré les tests négatifs 1, 5, 3
- Avisez la patiente d'éviter tout alcool pendant le traitement et 24 heures après pour prévenir les réactions de type disulfirame 4, 5
- Traitez le ou les partenaires sexuels simultanément pour prévenir la réinfection, car la trichomonase est une infection transmise sexuellement 1, 5
Si l'écoulement est homogène, gris-blanc avec odeur de poisson:
- Vérifiez les critères d'Amsel (3 sur 4 requis): écoulement homogène blanc, cellules-indices, pH >4.5, test du whiff positif 2, 4
- Traitez la vaginose bactérienne symptomatique avec métronidazole 500mg deux fois par jour pendant 7 jours, qui atteint un taux de guérison de 95% 4, 3
Pièges critiques à éviter
- Ne vous fiez jamais uniquement à l'apparence de l'écoulement, car les caractéristiques cliniques ne sont pas fiables pour distinguer les causes 2
- Ne présumez pas qu'une culture vaginale négative exclut la trichomonase, car la sensibilité de la culture est de seulement 40-80% comparée au TAAN 1, 2
- N'ignorez pas la possibilité d'infections mixtes, car plusieurs infections peuvent coexister et nécessiter un traitement combiné 1, 3
- Ne traitez pas empiriquement pour la candidose en présence d'un écoulement verdâtre sans prurit classique, car cela est peu probable 6
Suivi nécessaire
- Réévaluez la patiente si les symptômes persistent après le traitement, car la récurrence peut indiquer une réinfection par un partenaire non traité ou une résistance au traitement 1, 3
- Confirmez que les résultats du TAAN pour Trichomonas sont disponibles et ajustez le traitement en conséquence 2, 3
- Considérez une consultation en gynécologie si tous les tests moléculaires demeurent négatifs et que les symptômes persistent, car des causes non infectieuses (vaginite atrophique, irritante, allergique) doivent être envisagées 3, 7