Tratamiento del Hipotiroidismo Subclínico: Dosis de Levotiroxina
Decisión de Tratamiento Basada en Niveles de TSH
Para pacientes con TSH >10 mIU/L, se debe iniciar levotiroxina independientemente de los síntomas, edad o presencia de anticuerpos 1, 2, 3. Este umbral conlleva aproximadamente 5% de riesgo anual de progresión a hipotiroidismo manifiesto 1.
Para pacientes con TSH entre 4.5-10 mIU/L, el tratamiento debe considerarse en situaciones específicas 1, 2:
- Presencia de síntomas (fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío) 1
- Embarazo o planificación de embarazo 4, 1, 5
- Anticuerpos anti-TPO positivos (riesgo de progresión 4.3% vs 2.6% anual) 1
- Presencia de bocio 1, 5
- Infertilidad 5
Dosis Inicial de Levotiroxina
Pacientes Menores de 70 Años Sin Enfermedad Cardíaca
La dosis de reemplazo completa es aproximadamente 1.6 mcg/kg/día 1. Esta dosis puede iniciarse directamente en pacientes jóvenes sin comorbilidades 5, 6.
Pacientes Mayores de 70 Años o Con Enfermedad Cardíaca
Iniciar con dosis baja de 25-50 mcg/día y titular gradualmente 1, 5, 6. Esta estrategia conservadora previene desenmascarar isquemia cardíaca o precipitar arritmias 5.
Incrementar la dosis en 12.5-25 mcg cada 6-8 semanas según respuesta de TSH 1. En pacientes con enfermedad coronaria, usar incrementos de 12.5 mcg para minimizar riesgo cardíaco 1.
Consideraciones Especiales por Población
Embarazo
Toda mujer embarazada o planificando embarazo con TSH elevada debe recibir tratamiento inmediato 4, 1, 5. El hipotiroidismo no tratado se asocia con pérdida fetal, complicaciones neuropsicológicas en la descendencia, preeclampsia y bajo peso al nacer 4, 1.
Los requerimientos de levotiroxina aumentan 25-50% durante el embarazo 4, 1. Monitorear TSH cada 6-8 semanas durante la gestación y ajustar dosis según necesidad 4.
Meta de TSH <2.5 mIU/L en primer trimestre 1.
Pacientes Ancianos (>80-85 Años)
En pacientes muy ancianos con TSH ≤10 mIU/L, generalmente se recomienda estrategia de observación sin tratamiento hormonal 2. El tratamiento en este grupo puede ser más perjudicial que beneficioso 3.
Si se decide tratar, usar rangos de referencia de TSH ajustados por edad 2. El 12% de personas mayores de 80 años sin enfermedad tiroidea tienen TSH >4.5 mIU/L 1.
Riesgo Cardiovascular
Pacientes jóvenes (<65-70 años) con hipotiroidismo subclínico tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y enfermedad cerebrovascular 7. El riesgo aumenta con niveles crecientes de TSH, particularmente con TSH ≥10 mIU/L 7.
El tratamiento puede reducir el riesgo cardiovascular en pacientes menores de 70 años 7, 3.
Monitoreo y Ajuste de Dosis
Verificar TSH cada 6-8 semanas durante la titulación 1, 2, 6. Este intervalo representa el tiempo necesario para alcanzar estado estable 1.
Meta de TSH: 0.4-2.5 mIU/L (mitad inferior del rango de referencia) 2, 6. Para la mayoría de adultos, el objetivo es TSH 0.5-4.5 mIU/L 1.
Una vez estabilizado, monitorear TSH anualmente 1, 2.
Riesgos del Sobretratamiento
Aproximadamente 14-21% de pacientes tratados desarrollan hipertiroidismo subclínico iatrogénico 1. El 25% de pacientes en levotiroxina están inadvertidamente mantenidos en dosis que suprimen completamente la TSH 1.
TSH suprimida (<0.1 mIU/L) aumenta significativamente el riesgo de 4, 1:
- Fibrilación auricular (riesgo 3-5 veces mayor)
- Osteoporosis y fracturas
- Mortalidad cardiovascular
- Hipertrofia ventricular
Si TSH <0.1 mIU/L: reducir levotiroxina 25-50 mcg inmediatamente 1.
Si TSH 0.1-0.45 mIU/L: reducir 12.5-25 mcg, especialmente en ancianos o pacientes cardíacos 1.
Trampas Comunes a Evitar
No tratar basándose en un solo valor elevado de TSH 1. El 30-60% de TSH elevadas se normalizan espontáneamente en prueba repetida 1.
Confirmar con medición repetida después de 3-6 semanas junto con T4 libre 1, 2.
En pacientes con sospecha de hipotiroidismo central o insuficiencia suprarrenal concurrente, siempre iniciar corticosteroides antes de levotiroxina 1, 5. Iniciar hormona tiroidea antes puede precipitar crisis suprarrenal potencialmente mortal 1.
Evitar ajustes de dosis demasiado frecuentes antes de alcanzar estado estable (esperar 6-8 semanas entre ajustes) 1.