What is the preferred first-line therapy for T-cell-rich B-cell lymphoma?

Terapia Ottimale per il Linfoma B a Cellule T-Ricche

Il linfoma B a cellule T-ricche (T-cell-rich B-cell lymphoma, TCRBCL) deve essere trattato come un linfoma diffuso a grandi cellule B sistemico con R-CHOP (rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone) per 6-8 cicli, con o senza radioterapia a campo coinvolto (IFRT), poiché presenta caratteristiche morfologiche, fenotipiche e molecolari identiche al DLBCL sistemico. 1

Razionale del Trattamento

Il TCRBCL rappresenta una variante rara del linfoma diffuso a grandi cellule B e richiede un approccio terapeutico aggressivo:

• Il comportamento clinico del TCRBCL è simile al DLBCL sistemico, con prognosi generalmente sfavorevole, quindi la strategia terapeutica deve essere equivalente 1
• Le caratteristiche morfologiche, fenotipiche e genetiche molecolari sono sovrapponibili al DLBCL, giustificando l'uso dello stesso protocollo terapeutico 1

Schema Terapeutico di Prima Linea

Pazienti Idonei (età <65 anni, senza comorbidità significative)

• R-CHOP per 6-8 cicli ogni 21 giorni rappresenta il trattamento standard 1, 2
• L'aggiunta di rituximab al CHOP migliora significativamente la sopravvivenza: sopravvivenza globale a 2 anni del 70% vs 57% (p<0.01) e tasso di risposta completa del 76% vs 63% (p<0.01) 3, 4
• La sopravvivenza globale a 10 anni è del 44% con R-CHOP vs 28% con CHOP solo (p<0.0001) 2

Pazienti Anziani o con Comorbidità (età ≥65 anni)

• R-CHOP rimane il trattamento standard per pazienti anziani idonei, con sopravvivenza globale a 2 anni dell'81% in pazienti di 60-92 anni 2
• Per pazienti oltre 80 anni in buone condizioni, considerare R-CHOP con monitoraggio attento 2
• Per pazienti fragili oltre 80 anni, R-mini-CHOP rappresenta un'alternativa, con tasso di risposta obiettiva del 73% (risposta completa 62%) 2
• Profilassi con G-CSF è raccomandata per tutti i pazienti sopra 65 anni dal primo ciclo 2

Radioterapia Consolidativa

• La radioterapia a campo coinvolto (IFRT) può essere aggiunta dopo chemioterapia, particolarmente per malattia in stadio limitato, sebbene non sia mai stata valutata in studi controllati 5
• Per pazienti con lesione solitaria, il dibattito persiste se la radioterapia debba essere considerata come prima scelta, ma l'evidenza è insufficiente 1
• Dose raccomandata: 30-36 Gy per limitare tossicità a lungo termine (tumori secondari) 1

Chemioterapia Multiagente: Evidenza Specifica per TCRBCL

Sebbene l'evidenza sia limitata per il TCRBCL specificamente:

• CHOP o regimi CHOP-simili hanno ottenuto risposta completa nell'81% dei pazienti (26/32), ma con tasso di recidiva del 54% (14/26) 1
• L'aggiunta di rituximab migliora drammaticamente i risultati: in uno studio recente, 11/12 pazienti (92%) hanno raggiunto risposta completa con chemioterapia contenente antracicline più rituximab, con solo 1 recidiva (9%) 1

Monoterapia con Rituximab

• Rituximab come agente singolo ha efficacia limitata: risposta completa in solo 5/13 pazienti (38%), inclusi 3/6 pazienti che lo hanno ricevuto come trattamento iniziale 1
• Può essere considerato solo quando le condizioni del paziente non permettono trattamento aggressivo o come terapia palliativa 1

Radioterapia come Monoterapia

• La radioterapia da sola è meno efficace nel TCRBCL rispetto ai linfomi B cutanei indolenti: tasso di risposta completa 88% (89/101) ma tasso di recidiva 58% (52/89) 1
• Progressione extracutanea riportata in circa 30% dei pazienti trattati con sola radioterapia 1

Misure di Supporto Critiche

• Somministrare prednisone 100 mg per via orale per 5-7 giorni come "prefase" prima di iniziare R-CHOP in pazienti con alto carico tumorale per prevenire sindrome da lisi tumorale 5, 2
• Valutazione della frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) prima di iniziare terapia con antracicline 2

Errori Comuni da Evitare

• Non ridurre preemptivamente le dosi di chemioterapia basandosi solo sull'età: utilizzare valutazione geriatrica per guidare l'intensità del trattamento 6
• Non sottovalutare l'importanza dell'aggiunta di rituximab: l'evidenza dimostra chiaramente superiorità rispetto a CHOP solo 1, 3, 4
• Non utilizzare radioterapia come unico trattamento in pazienti idonei per chemioterapia: i tassi di recidiva sono inaccettabilmente alti 1

Malattia Recidivante/Refrattaria

• Trattare come DLBCL recidivato utilizzando protocolli locali, poiché l'evidenza specifica per TCRBCL recidivato è insufficiente 1
• Per pazienti idonei al trapianto, considerare regimi di salvataggio basati su rituximab (R-DHAP o R-ICE) seguiti da chemioterapia ad alte dosi con trapianto autologo di cellule staminali 5
• La terapia con cellule CAR-T rappresenta ora un'opzione superiore al trapianto autologo nella malattia recidivata precoce 5