How should I manage a reproductive‑age woman with menorrhagia who has an intrauterine device and ultrasound‑proven uterine fibroids?

Prise en charge de la ménorragie avec stérilet et antécédent de fibrome

Chez une femme avec ménorragie portant un stérilet et ayant des fibromes utérins confirmés à l'échographie, le stérilet au lévonorgestrel (SIU-LNG) représente le traitement médical de première ligne le plus efficace, avec une efficacité comparable à l'ablation endométriale ou l'hystérectomie pour réduire les saignements. 1, 2

Évaluation initiale prioritaire

• Vérifier le type de stérilet en place : Si la patiente porte déjà un SIU-LNG (Mirena), évaluer sa durée d'utilisation et son positionnement échographique, car un déplacement ou une expiration peut expliquer l'échec thérapeutique 3
• Quantifier l'anémie : Doser l'hémoglobine pour évaluer la sévérité de la perte sanguine et la nécessité d'une supplémentation en fer 4
• Caractériser les fibromes à l'échographie : Noter la taille, le nombre, la localisation (sous-muqueux, intramuraux, sous-séreux) et la déformation de la cavité utérine, car les fibromes sous-muqueux répondent moins bien au traitement médical 5, 4
• Exclure d'autres pathologies : Rechercher des polypes endométriaux (fréquents après 40 ans) ou une hyperplasie endométriale par hystéroscopie ou sonohystérographie si l'échographie transvaginale seule est insuffisante 2

Algorithme thérapeutique médical

Si stérilet au cuivre ou absence de SIU-LNG

Le remplacement par un SIU-LNG constitue le traitement de première ligne le plus efficace, réduisant la durée et le volume des saignements menstruels avec des effets secondaires minimes grâce à la libération hormonale ciblée 1, 3, 2

• Le SIU-LNG réduit les pertes sanguines menstruelles de manière comparable à l'ablation endométriale, avec l'avantage d'être réversible 2
• Cette option est particulièrement appropriée pour les femmes souhaitant préserver leur fertilité future 3

Traitements médicaux complémentaires ou alternatifs

En cas de contre-indication ou refus du SIU-LNG, utiliser l'acide tranexamique comme alternative non hormonale de première ligne :

• Acide tranexamique : Réduit les pertes sanguines menstruelles de 20 à 60%, particulièrement efficace pour les patientes ne pouvant ou ne souhaitant pas utiliser d'options hormonales 1, 2, 6
• AINS : Réduisent également les saignements de 20 à 60% et contrôlent la douleur associée 1, 2
• Contraceptifs oraux combinés : Option de première ligne pour les femmes nécessitant également une contraception 1, 4

Traitements de deuxième ligne

Si les options de première ligne échouent, les antagonistes de la GnRH (relugolix, elagolix, linzagolix) avec thérapie hormonale d'appoint représentent le traitement de deuxième ligne :

• Ces agents réduisent significativement les saignements ET le volume des fibromes (réduction de 18 à 50% sur 3-4 mois) 1, 7
• La thérapie d'appoint avec œstrogènes et progestatifs à faible dose est obligatoire pour prévenir la perte de densité minérale osseuse et les effets hypoestrogéniques sévères (bouffées de chaleur, céphalées, hypertension) 1, 7, 8
• Ces traitements suppriment la fertilité pendant leur utilisation et les symptômes récidivent rapidement après l'arrêt 7, 8

Indications chirurgicales ou interventionnelles

Envisager une intervention si :

• Échec du traitement médical optimal après 3 à 6 mois d'essai avec SIU-LNG ou antagonistes de la GnRH 5
• Fibromes sous-muqueux symptomatiques : La myomectomie hystéroscopique est indiquée pour les fibromes sous-muqueux déformant la cavité, avec hospitalisation courte et retour rapide aux activités 5
• Symptômes de compression dominants (plutôt que saignements seuls) : Privilégier les options chirurgicales ou l'embolisation des artères utérines 7
• Embolisation des artères utérines (EAU) : Taux de succès clinique de 81 à 100%, avec amélioration de la ménorragie dans 83% des cas à 3 mois, mais 20 à 25% de récidive symptomatique à 5-7 ans 5

Préparation préopératoire

Si chirurgie planifiée, administrer des antagonistes de la GnRH pendant 3-4 mois avant l'intervention pour :

• Réduire la taille des fibromes et la complexité chirurgicale 7
• Corriger l'anémie avec supplémentation en fer concomitante 1
• Programmer la chirurgie rapidement après le traitement, car les fibromes reprennent rapidement leur taille initiale 7, 8

Pièges cliniques à éviter

• Ne pas poursuivre indéfiniment les antagonistes de la GnRH sans thérapie d'appoint : Risque majeur de perte osseuse significative 1, 8
• Ne pas considérer les antagonistes de la GnRH comme solution définitive : Ils sont inappropriés pour une gestion à long terme sans transition vers un traitement définitif (chirurgie, EAU, ou SIU-LNG) 7, 8
• Attention aux fibromes sous-muqueux avec SIU-LNG : Les patientes avec charge fibroïde intramurale ou sous-séreuse significative, ou adénomyose concomitante, répondent moins bien à la myomectomie hystéroscopique seule 5
• Risque d'aménorrhée permanente avec EAU : <2-3% chez les femmes <45 ans, mais jusqu'à 20% chez celles >45 ans 5