Traitement de la ménorragie avec AINS chez une femme avec DIU et fibromes
Pour une femme en âge de procréer présentant une ménorragie associée à un DIU et des fibromes utérins confirmés par échographie, les AINS constituent un traitement de première ligne efficace, à administrer pendant 5 à 7 jours durant les jours de saignement. 1
Régime AINS recommandé
Le traitement optimal consiste en l'administration d'AINS pendant les jours de saignement uniquement, pour une durée de 5 à 7 jours. 1 Les options spécifiques incluent:
- Naproxène 500-550 mg par voie orale pendant les jours de saignement 1
- Acide méfénamique (démontré efficace dans plusieurs essais) 1
- Ibuprofène (bien que moins étudié pour cette indication spécifique) 1
- Diclofénac sodique (également validé dans les études) 1
Mécanisme et efficacité
Les AINS réduisent la perte sanguine menstruelle de 20 à 60% chez les femmes porteuses de DIU au cuivre présentant des saignements abondants. 2 Tous les essais cliniques sauf un ont démontré des réductions statistiquement significatives de la perte sanguine menstruelle moyenne avec l'utilisation d'AINS. 1
Contexte clinique important
Évaluation préalable nécessaire
Avant d'initier le traitement par AINS, il faut exclure: 1
- Déplacement du DIU
- Infection sexuellement transmissible
- Grossesse
- Nouvelles pathologies utérines (polypes ou fibromes de novo)
Cette évaluation est particulièrement importante si la femme utilise déjà le DIU depuis plusieurs mois et présente une apparition récente de saignements abondants ou prolongés. 1
Hiérarchie thérapeutique complète
Les AINS représentent une option de première ligne parmi plusieurs choix équivalents pour la ménorragie associée aux fibromes: 3, 4
- Première ligne: AINS, acide tranexamique, contraceptifs hormonaux combinés, ou DIU au lévonorgestrel 3, 4, 5
- Deuxième ligne: Antagonistes de la GnRH avec hormonothérapie d'appoint (si réponse inadéquate) 3, 4
Considérations spécifiques au DIU
Les saignements irréguliers (spotting ou saignements légers non programmés) ainsi que les saignements abondants ou prolongés sont fréquents durant les 3 à 6 premiers mois d'utilisation du DIU au cuivre, généralement non nocifs, et diminuent avec l'utilisation continue. 1 Le counseling préalable sur ces modifications attendues du profil de saignement réduit l'abandon de la méthode. 1
Limites et alternatives
Si les AINS sont insuffisants
Si les saignements persistent malgré le traitement par AINS et que la patiente trouve cela inacceptable, il faut: 1
- Discuter des méthodes contraceptives alternatives
- Proposer une autre méthode si désirée
- Considérer l'acide tranexamique comme alternative non hormonale (réduction significative de la perte sanguine menstruelle) 3
Mise en garde importante
L'aspirine ne doit PAS être utilisée - elle n'a démontré aucune réduction statistiquement significative de la perte sanguine moyenne et a même entraîné une augmentation significative chez les femmes dont la perte sanguine prétraitement était <60 mL. 1
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas administrer les AINS en continu tout au long du cycle - l'efficacité est démontrée uniquement pendant les jours de saignement pour 5-7 jours 1
- Ne pas négliger l'évaluation des causes sous-jacentes, particulièrement chez les femmes utilisant le DIU depuis plusieurs mois 1
- Toujours administrer les AINS avec de la nourriture pour minimiser les effets gastro-intestinaux 1
- Les données probantes sur les doses, médicaments et durées spécifiques restent limitées, bien que les recommandations générales soient bien établies 1