Manejo del Síndrome de Abstinencia Alcohólica con CIWA-Ar 26 puntos
Un paciente con CIWA-Ar de 26 puntos presenta abstinencia alcohólica severa que requiere hospitalización inmediata, administración urgente de tiamina intravenosa antes de cualquier solución glucosada, y tratamiento agresivo con benzodiazepinas de acción prolongada como diazepam 10 mg IV inicial seguido de 5-10 mg cada 3-4 horas según necesidad, con monitoreo continuo de signos vitales. 1
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
Un CIWA-Ar ≥15 indica abstinencia severa y es una contraindicación absoluta para manejo ambulatorio o monoterapia con anticonvulsivantes; estos pacientes requieren hospitalización obligatoria. 1, 2
La evaluación debe incluir búsqueda de complicaciones peligrosas: deshidratación, alteraciones electrolíticas (especialmente magnesio), infección, sangrado gastrointestinal, pancreatitis, encefalopatía hepática e insuficiencia renal. 1, 2
El monitoreo continuo de signos vitales es crucial para detectar inestabilidad autonómica incluyendo taquicardia, hipertensión, fiebre y diaforesis. 1, 2
Administración Obligatoria de Tiamina
La tiamina 100-500 mg IV debe administrarse INMEDIATAMENTE antes de cualquier solución que contenga glucosa para prevenir la precipitación de encefalopatía de Wernicke aguda. 1, 2
Esta precaución aplica a todos los pacientes con síndrome de abstinencia alcohólica sin excepción. 1
Después de la fase aguda, continuar tiamina 100-300 mg/día vía oral durante 2-3 meses para apoyar la recuperación neurológica. 1, 2
La deficiencia de tiamina está presente en 30-80% de pacientes dependientes del alcohol. 2
Manejo Farmacológico con Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas son el único tratamiento probado para prevenir convulsiones y reducir la mortalidad por delirium tremens en la abstinencia alcohólica. 1, 2, 3
Selección del Agente
Benzodiazepinas de acción prolongada como diazepam proporcionan protección superior contra convulsiones y delirium tremens comparadas con agentes de acción corta. 1, 2, 3
Iniciar con diazepam 10 mg IV, seguido de 5-10 mg cada 3-4 horas según necesidad para abstinencia severa con alteración de conciencia. 1
Alternativamente, clordiazepóxido 50-100 mg vía oral como dosis de carga, luego 25-100 mg cada 4-6 horas según severidad de abstinencia, con máximo de 300 mg en las primeras 24 horas. 1
Excepciones Importantes
En pacientes con disfunción hepática, edad avanzada, compromiso respiratorio o trauma craneal reciente, cambiar a lorazepam 6-12 mg/día debido a su farmacocinética más segura (sin metabolitos activos y duración de acción más corta). 1, 2, 3
A pesar de la creencia generalizada, la superioridad de benzodiazepinas de acción corta en enfermedad hepática no está validada por ensayos controlados; todas las benzodiazepinas son afectadas por insuficiencia hepática. 2
Más del 70% de pacientes cirróticos pueden no requerir tratamiento farmacológico; dosificar solo cuando los síntomas estén presentes. 1, 2
Duración del Tratamiento
Limitar el tratamiento con benzodiazepinas a 10-14 días para prevenir dependencia iatrogénica. 1, 2
No discontinuar benzodiazepinas prematuramente basándose solo en el día de ingreso—tratar hasta resolución completa de síntomas. 2
Continuar terapia con benzodiazepinas usando dosificación guiada por síntomas (CIWA-Ar), ya que los síntomas de abstinencia pueden persistir más allá de 72 horas. 2
Manejo de Convulsiones
Las benzodiazepinas son efectivas en prevenir y tratar convulsiones por abstinencia alcohólica a través de activación de GABA, y deben usarse como tratamiento primario. 2, 3
Los anticonvulsivantes como fenitoína o carbamazepina NO deben usarse para prevenir convulsiones por abstinencia alcohólica, ya que son inefectivos para esta indicación—las convulsiones resultan de hiperexcitabilidad del SNC de rebote, no actividad epiléptica verdadera. 1, 2, 3
Un CIWA-Ar ≥15 es contraindicación absoluta para monoterapia con carbamazepina; estos pacientes requieren tratamiento basado en benzodiazepinas. 1
Manejo del Delirium Tremens
El delirium tremens típicamente emerge 48-72 horas después del cese y se presenta con confusión, alucinaciones e inestabilidad autonómica severa. 2
Para delirium tremens refractario a dosis adecuadas de benzodiazepinas, antipsicóticos como haloperidol 0.5-5 mg PO/IM pueden agregarse como adyuvantes a benzodiazepinas, pero nunca como monoterapia. 2
Los antipsicóticos solos pueden disminuir el umbral convulsivo y empeorar resultados. 2
Cuidado de Soporte
Reposición de líquidos y electrolitos con atención cuidadosa a niveles de magnesio es esencial, ya que el magnesio está comúnmente depletado en uso crónico de alcohol. 1, 2
Evaluar y manejar prontamente comorbilidades comunes como deshidratación, desequilibrios electrolíticos, sangrado gastrointestinal, pancreatitis, infección y trauma craneal. 2
La infección (neumonía, peritonitis bacteriana espontánea en cirróticos) es una complicación común que puede complicar el manejo. 2
Consulta Psiquiátrica Obligatoria
La consulta psiquiátrica es obligatoria para todos los pacientes con abstinencia alcohólica severa para guiar el manejo agudo y desarrollar un plan de abstinencia a largo plazo. 1, 2
Después de la estabilización de la abstinencia, debe organizarse una evaluación psiquiátrica para determinar la severidad del trastorno por uso de alcohol y planificar la abstinencia a largo plazo. 1, 2
Prevención de Recaídas Post-Aguda
Después de completar la desintoxicación, iniciar medicamentos basados en evidencia para prevención de recaídas: 1, 2
- Acamprosato (≈2 g/día para pacientes ≥60 kg) reduce el craving y mantiene abstinencia; es seguro en enfermedad hepática. 2
- Naltrexona (inicial 25 mg por 1-3 días, luego 50 mg diarios por 3-12 meses) disminuye consumo excesivo pero está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática alcohólica debido a riesgo de hepatotoxicidad. 2
- Baclofeno (hasta 80 mg/día) reduce el craving y es el único medicamento con seguridad probada en pacientes cirróticos. 2
- Disulfiram (inicial 500 mg diarios por 1-2 semanas, luego 125-500 mg diarios) induce reacciones desagradables si se consume alcohol pero está contraindicado en enfermedad hepática alcohólica severa debido a hepatotoxicidad. 2
Alentar a los pacientes a participar en grupos de ayuda mutua como Alcohólicos Anónimos para sostener la recuperación. 1
Trampas Comunes a Evitar
No administrar soluciones IV que contengan glucosa antes de tiamina—esto puede precipitar encefalopatía de Wernicke aguda. 1, 2
No asumir que disfunción hepática contraindica absolutamente diazepam—dosificación guiada por síntomas es segura cuando se monitorea apropiadamente. 2
No usar anticonvulsivantes como fenitoína para prevenir convulsiones por abstinencia—son inefectivos y pueden empeorar resultados. 1, 2, 3
No usar antipsicóticos como monoterapia para delirium tremens—pueden disminuir el umbral convulsivo. 2
No continuar benzodiazepinas más allá de 10-14 días debido a potencial de abuso. 1, 2