For a patient with severe alcohol withdrawal (CIWA‑Ar ≥15) on a long‑acting benzodiazepine who continues to have agitation, visual/tactile hallucinations, and autonomic instability, how should haloperidol be prescribed (dose, route, frequency, and monitoring) as an adjunct?

Haloperidol como Adyuvante en Delirium Tremens con Benzodiacepinas

Para un paciente con abstinencia alcohólica grave (CIWA-Ar ≥15) que continúa con agitación, alucinaciones visuales/táctiles e inestabilidad autonómica a pesar de benzodiacepinas de acción prolongada, administre haloperidol 0.5-1 mg por vía oral o subcutánea cada 1 hora según necesidad hasta controlar el episodio, únicamente como adyuvante a las benzodiacepinas, nunca como monoterapia. 1

Dosis y Vía de Administración

• Dosis inicial: Comience con haloperidol 0.5-1 mg por vía oral o subcutánea como dosis stat 1
• Dosis PRN: Administre 0.5-1 mg cada 1 hora según necesidad hasta que el episodio esté bajo control 1
• Pacientes ancianos o frágiles: Reduzca la dosis inicial a 0.25-0.5 mg y titule gradualmente 1
• Vías alternativas: También puede administrarse por vía intravenosa (requiere monitoreo con ECG) o intramuscular 1

Frecuencia y Dosificación Programada

• Para agitación grave: Administre 0.5-2 mg cada 1 hora PRN hasta controlar el episodio 1
• Si se requiere dosificación programada: Administre cada 8-12 horas después de controlar los síntomas agudos 1
• Dosis diaria típica: 0.5-1 mg dos veces al día para mantenimiento 1

Monitoreo Obligatorio

• ECG antes de iniciar: Evalúe el intervalo QTc basal, ya que el haloperidol puede prolongar el QTc 1
• Monitoreo continuo con ECG: Requerido si se administra por vía intravenosa 1
• Signos vitales: Evalúe cada 1-4 horas dependiendo de la gravedad, incluyendo presión arterial (riesgo de hipotensión ortostática) 1
• Síntomas extrapiramidales (SEP): Vigile rigidez, temblor, acatisia, ya que el haloperidol puede causar SEP 1
• Estado mental: Evalúe CIWA-Ar cada 1-4 horas durante los primeros 2-3 días, que es el período de mayor riesgo 2

Contraindicaciones Absolutas

• Enfermedad de Parkinson: No use haloperidol debido al alto riesgo de SEP 1
• Demencia con cuerpos de Lewy: Contraindicado por el mismo riesgo de SEP 1

Advertencias Críticas sobre el Uso de Haloperidol

El haloperidol NUNCA debe usarse como monoterapia en la abstinencia alcohólica. 3, 4 Las benzodiacepinas son el tratamiento de primera línea y el estándar de oro porque tratan directamente la fisiopatología subyacente de la abstinencia alcohólica 3, 2. El haloperidol solo controla síntomas específicos como alucinaciones y agitación, pero no previene convulsiones ni delirium tremens 5.

Algoritmo de Decisión para Agregar Haloperidol

1. Primero: Asegúrese de que el paciente esté recibiendo benzodiacepinas en dosis adecuadas (diazepam 10 mg cada 3-4 horas o lorazepam 2-4 mg cada 1-2 horas) 3, 2

2. Segundo: Si persisten alucinaciones visuales/táctiles o agitación grave a pesar de benzodiacepinas adecuadas, agregue haloperidol 0.5-1 mg 1, 5

3. Tercero: Si la agitación es refractaria a dosis altas de neurolépticos, considere agregar lorazepam 0.5-2 mg cada 4-6 horas 1

4. Cuarto: Si hay agitación grave con riesgo de daño, considere midazolam 2.5 mg SC/IV cada 1 hora PRN (máximo 5 mg por dosis) 6

Errores Comunes a Evitar

• No confunda agitación con dolor: La agitación puede confundirse con dolor, lo que resulta en dosis más altas de opioides que pueden exacerbar el delirium 1
• No use antipsicóticos como tratamiento independiente: Los antipsicóticos no previenen convulsiones ni delirium tremens y solo deben usarse como adyuvantes 3, 5
• No combine olanzapina en dosis altas con benzodiacepinas: Se han reportado muertes por depresión respiratoria con esta combinación 1, 6
• No use fenotiazinas, barbitúricos o antihistamínicos: Estos tienen mayor toxicidad y menor eficacia 5

Consideraciones Especiales

• Insuficiencia hepática: El haloperidol puede usarse con precaución, pero reduzca la dosis 1
• Pacientes con EPOC: Use dosis más bajas de haloperidol y benzodiacepinas para evitar depresión respiratoria 1
• Irritación local: La inyección subcutánea de haloperidol puede causar irritación en el sitio 1

Tratamiento Concurrente Obligatorio

• Tiamina: Administre 100-500 mg IV inmediatamente ANTES de cualquier líquido que contenga glucosa para prevenir encefalopatía de Wernicke 3, 2
• Continúe tiamina: 100-300 mg/día durante 2-3 meses después de la resolución de los síntomas 3, 2
• Mantenga benzodiacepinas: No suspenda las benzodiacepinas al agregar haloperidol; el haloperidol es solo un adyuvante 1, 5

Duración del Tratamiento

• Haloperidol: Use solo durante el episodio agudo de delirium; suspenda cuando se resuelvan las alucinaciones y la agitación 1
• Benzodiacepinas: Continúe durante 5-7 días con reducción gradual, sin exceder 10-14 días debido al potencial de abuso 3, 2