Antibiothérapie pour une infection cutanée remontant le long du nerf ulnaire
Pour une infection cutanée progressant le long du bras suivant le trajet du nerf ulnaire, vous devez initier immédiatement une antibiothérapie couvrant à la fois le SARM communautaire et les streptocoques bêta-hémolytiques, car cette présentation suggère une cellulite avec progression rapide et signes systémiques potentiels.
Évaluation initiale et classification
Cette présentation clinique correspond à une cellulite non-purulente sévère avec progression rapide le long d'un trajet anatomique, ce qui nécessite une couverture antibiotique empirique large 1. La progression le long du nerf ulnaire indique une infection qui s'étend rapidement et qui pourrait évoluer vers une complication plus grave 1.
Choix antibiotique empirique recommandé
Pour un patient ambulatoire avec signes systémiques
L'association TMP-SMX (triméthoprime-sulfaméthoxazole) PLUS amoxicilline est le traitement de première ligne 1:
- TMP-SMX: 1-2 comprimés double-force deux fois par jour 1
- PLUS Amoxicilline: 500 mg trois fois par jour 1
- Durée: 7-10 jours selon la réponse clinique 1
Cette combinaison assure une couverture contre le SARM communautaire (via TMP-SMX) et les streptocoques bêta-hémolytiques (via amoxicilline) 1.
Alternative: Clindamycine en monothérapie
La clindamycine 300-450 mg quatre fois par jour peut être utilisée seule car elle couvre à la fois le SARM et les streptocoques 1, 2. Cependant, cette option n'est recommandée que si le taux de résistance à la clindamycine est faible (<10%) dans votre région 1.
Si hospitalisation nécessaire
Pour une cellulite sévère avec signes systémiques nécessitant une hospitalisation, la vancomycine IV est recommandée 1:
- Vancomycine: dose ajustée selon la fonction rénale
- PLUS pipéracilline-tazobactam ou imipénem/méropénem pour une couverture large spectre 1
Algorithme décisionnel
Critères d'hospitalisation immédiate 1:
- Progression rapide malgré un traitement oral initial
- Signes de toxicité systémique (fièvre, tachycardie, hypotension)
- Comorbidités (diabète, immunosuppression)
- Âge extrême
- Suspicion de fasciite nécrosante ou myonécrose
Si traitement ambulatoire approprié:
- Débuter immédiatement: TMP-SMX + amoxicilline 1
- Réévaluer à 48-72 heures: Si pas d'amélioration, hospitaliser pour IV 1
- Obtenir des cultures: Hémocultures si signes systémiques, aspiration/biopsie cutanée si possible 1
Pièges à éviter
- Ne jamais utiliser l'amoxicilline seule pour une cellulite empirique, car elle ne couvre pas le SARM qui est maintenant prédominant 3
- Ne pas utiliser la pénicilline seule sauf si les cultures confirment uniquement des streptocoques 3
- Éviter le TMP-SMX en monothérapie pour cette présentation, car il ne couvre pas adéquatement les streptocoques bêta-hémolytiques 1
- Ne pas retarder le traitement en attendant les résultats de culture - la progression rapide nécessite un traitement empirique immédiat 1
Considérations spéciales
Allergie à la pénicilline:
- Si allergie non-immédiate: Utiliser la clindamycine seule 1, 2
- Si allergie immédiate: Utiliser TMP-SMX + clindamycine ou doxycycline + clindamycine 1
Ajustement selon les cultures:
Une fois les résultats disponibles, réduire le spectre antibiotique selon les sensibilités pour minimiser la résistance 1. Si SASM (Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline) isolé, passer à la céfalexine ou dicloxacilline 4, 5.