In a patient with a colonized jejunostomy tube and a urinary tract infection, what does a focal hypermetabolic focus on a PET scan suggest and how should it be managed?

Activité hypermétabolique au TEP scan en contexte de sonde JJ colonisée et infection urinaire

Une activité hypermétabolique focale au TEP-FDG en présence d'une sonde JJ colonisée et d'une infection urinaire suggère très probablement une inflammation/infection active plutôt qu'une malignité, et nécessite une corrélation avec l'imagerie anatomique CT et une évaluation clinique pour différencier l'infection du matériel prothétique d'une pathologie maligne.

Interprétation de l'hypermétabolisme au TEP-FDG dans ce contexte

Causes bénignes d'hypermétabolisme

L'hypermétabolisme au TEP-FDG n'est pas spécifique de la malignité et peut refléter plusieurs processus bénins dans votre contexte clinique :

• L'inflammation et l'infection sont des causes majeures de faux positifs au TEP-FDG, car les leucocytes activés et les cellules inflammatoires consomment activement le glucose 1
• Le matériel prothétique (comme une sonde JJ) peut générer une captation focale du FDG à l'interface entre le matériel et les tissus, soit par inflammation chronique, soit par infection du matériel 1
• Les infections urinaires actives peuvent produire une captation significative du FDG dans les voies urinaires, la vessie, et les structures adjacentes 1

Différenciation inflammation versus malignité

La différenciation entre inflammation et malignité peut être extrêmement difficile au TEP-FDG seul 1. Les éléments suivants peuvent aider :

• L'imagerie anatomique CT (partie du TEP-CT) est essentielle pour identifier les caractéristiques morphologiques : épaississement pariétal, collections liquidiennes, modifications du matériel prothétique 1
• La localisation anatomique précise de l'hypermétabolisme : une captation focale autour de la sonde JJ ou dans les voies urinaires suggère fortement une étiologie infectieuse/inflammatoire 1
• L'intensité de la captation (échelle de Deauville) : bien que développée pour les lymphomes, une captation > foie (DS 4-5) peut être vue tant dans l'infection que la malignité 1

Approche diagnostique recommandée

Corrélation clinico-radiologique immédiate

Vous devez systématiquement corréler les foyers hypermétaboliques avec les images CT du TEP-CT 1 :

• Recherchez des signes d'abcès, de collections péri-prothétiques, ou d'épaississement pariétal sur le CT 1
• Identifiez la position exacte de la sonde JJ et sa relation avec les foyers hypermétaboliques 1
• Évaluez la présence d'hydronéphrose, de calculs, ou d'autres anomalies anatomiques 1

Investigations complémentaires ciblées

En cas d'incertitude diagnostique après le TEP-CT, des investigations supplémentaires sont justifiées 1 :

• Imagerie ciblée ou biopsie : en cas de doute entre pathologie maligne et inflammation, une biopsie guidée par imagerie doit être envisagée 1
• Cultures urinaires et hémocultures : essentielles pour documenter l'infection et guider l'antibiothérapie 1
• Évaluation de la fonction rénale : créatinine, DFG pour évaluer l'impact de l'infection et de l'obstruction potentielle 1

Pièges à éviter

Plusieurs pièges diagnostiques doivent être anticipés dans votre situation :

• Ne pas attribuer automatiquement tout hypermétabolisme à l'infection connue : une pathologie maligne concomitante reste possible et doit être exclue par corrélation anatomique rigoureuse 1
• L'infection du matériel prothétique peut persister malgré une antibiothérapie et nécessiter le retrait de la sonde JJ pour résolution complète 1
• Les fractures récentes ou traumatismes peuvent causer une captation focale du FDG pendant au moins un mois 1
• L'anémie peut augmenter la captation médullaire osseuse diffuse, réduisant le contraste et la détection de lésions focales 1

Prise en charge selon les résultats

Si l'hypermétabolisme est attribuable à l'infection

Le traitement doit cibler l'infection et considérer le retrait du matériel colonisé 1 :

• Antibiothérapie adaptée aux cultures urinaires et à la sensibilité bactérienne 1
• Évaluation urologique pour retrait ou changement de la sonde JJ si elle est la source de l'infection persistante 1
• Surveillance clinique et biologique de la réponse au traitement 1

Si une malignité ne peut être exclue

Une approche invasive devient nécessaire pour établir le diagnostic histologique 1 :

• Biopsie guidée par imagerie (CT ou échographie) du foyer hypermétabolique suspect 1
• Cystoscopie avec biopsies si l'hypermétabolisme concerne la vessie ou l'urètre 2
• Ne pas retarder les investigations invasives si la suspicion clinique de malignité est élevée, même en présence d'infection 1

Suivi après traitement

Un TEP-CT de contrôle peut être utile mais doit être interprété avec précaution 1 :

• Attendre au moins 4-6 semaines après résolution de l'infection pour éviter les faux positifs inflammatoires 1
• La persistance d'hypermétabolisme après traitement approprié de l'infection doit faire suspecter une pathologie maligne et justifier une biopsie 1
• La comparaison avec un TEP-CT de base (si disponible) améliore considérablement l'interprétation 1