Activité hypermétabolique au TEP scan en contexte de sonde JJ colonisée
Une sonde JJ colonisée par deux bactéries chez un patient apyrétique représente très probablement la cause de l'activité hypermétabolique au TEP scan, constituant un faux positif infectieux qui nécessite le retrait de la sonde, une antibiothérapie ciblée, et un TEP scan de contrôle après au moins 6 semaines de résolution complète de l'infection avant toute décision oncologique.
Mécanisme des faux positifs infectieux au TEP scan
L'infection et l'inflammation sont les causes principales de faux positifs au 18F-FDG-PET car le FDG s'accumule dans toutes les cellules métaboliquement actives, incluant spécifiquement les cellules immunitaires activées lors de processus infectieux, et non uniquement dans les cellules cancéreuses 1, 2.
La spécificité du TEP scan en contexte infectieux n'est que de 74-80%, ce qui signifie qu'environ 1 résultat positif sur 5 est un faux positif 2.
Les directives de l'American College of Radiology 2024 confirment que les faux positifs surviennent dans plus de 25% des examens oncologiques, avec 55,7% des lésions montrant une captation modérée à marquée 1, 3.
Colonisation des sondes JJ et implications
La colonisation bactérienne des sondes urétérales survient dans 69-100% des cas, débutant dès 2 semaines après la pose et augmentant avec la durée d'implantation 2.
Les organismes les plus fréquemment isolés sont Escherichia coli, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., et Klebsiella spp., avec environ 50% des sondes colonisées hébergeant une flore polymicrobienne 2.
Les cultures d'urine n'identifient correctement les organismes colonisant la sonde que dans 21% des cas, rendant la culture de la sonde elle-même indispensable 2.
Différenciation infection versus malignité
L'intensité de la captation du FDG (SUV) ne permet pas de différencier de manière fiable l'infection de la malignité 1.
Le pattern de captation est plus utile : la captation focale suggère une infection, tandis qu'une captation homogène suggère une inflammation non spécifique 1.
Une captation focale plus intense que le foie est plus susceptible de représenter une infection, mais ce critère seul reste insuffisant pour exclure une malignité 1.
Algorithme de prise en charge recommandé
Étape 1 : Contrôle immédiat de l'infection
Retirer la sonde JJ colonisée et débuter une antibiothérapie intraveineuse ciblée ; les régimes de première ligne (par exemple, une dose unique de ceftriaxone IV ou ampicilline/sulbactam) réduisent les complications septiques de 50% à 9% 2.
Obtenir des cultures de la sonde retirée car les cultures d'urine seules sont insuffisantes pour identifier les organismes colonisants 2.
Adapter l'antibiothérapie selon les résultats des cultures de la sonde.
Étape 2 : Délai avant réévaluation
Attendre au moins 6 semaines après résolution complète de l'infection avant de répéter le TEP scan ; l'inflammation post-infectieuse peut persister plusieurs semaines et générer des faux positifs 1, 2.
Les directives EANM/SNMMI recommandent d'éviter le TEP dans les 3 mois suivant une chirurgie ou une inflammation active pour minimiser les faux positifs 1, 2.
Étape 3 : Imagerie de réévaluation
Réaliser un TEP scan de contrôle après le délai d'attente approprié 2.
Si les ganglions précédemment hypermétaboliques ont disparu, le résultat initial est classé comme faux positif dû à l'infection 2.
Si la captation persiste, une confirmation histologique est impérative avant tout traitement oncologique 2.
Étape 4 : Confirmation histologique si nécessaire
Ne jamais initier de chimiothérapie ou d'immunothérapie sans confirmation tissulaire, particulièrement en présence d'infection active, car cela augmente significativement la toxicité 2.
Obtenir une biopsie guidée par TDM des lésions persistantes après traitement de l'infection 1.
Pièges critiques à éviter
Ne pas se fier uniquement au TEP scan réalisé pendant une infection active ; la spécificité de 78% signifie un taux de faux positifs de 22% 1, 2.
Ne pas ignorer le contexte clinique : une sonde JJ colonisée avec ganglions dans la zone de drainage anatomique est hautement suspecte de faux positif 2.
Ne pas assumer qu'une progression radiographique équivaut à une progression maligne ; les réactions immunitaires et les infections peuvent mimer une progression cancéreuse à l'imagerie 2.
Éviter les cultures d'urine de routine chez les patients asymptomatiques pour prévenir l'utilisation inutile d'antibiotiques 2.
Surveillance post-traitement
Après contrôle de l'infection et retrait de la sonde, réévaluer la nécessité d'une nouvelle sonde ; la durée d'implantation reste le principal facteur de risque de colonisation 2.
Si une nouvelle sonde est nécessaire, considérer une prophylaxie ciblée basée sur les résultats de culture de la sonde précédente 2.