What are the risk factors and differential diagnosis for a tonsillar mass?

Tumoración de Amígdala: Factores de Riesgo y Diagnóstico Diferencial

Factores de Riesgo para Malignidad

Cualquier asimetría amigdalina, ulceración o anormalidad mucosa en un paciente mayor de 40 años debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario y requiere diagnóstico tisular. 1, 2

Factores Demográficos de Alto Riesgo

• Edad >40 años es el factor de riesgo demográfico más importante para malignidad en anormalidades amigdalinas 3, 1, 2
• Consumo de tabaco y alcohol son factores de riesgo sinérgicos para carcinoma escamoso de cabeza y cuello 3, 1, 2
• Historia previa de malignidad de cabeza y cuello coloca al paciente en riesgo de recurrencia local/regional o segunda neoplasia primaria, incluso décadas después del tratamiento con radiación 3, 1, 2
• Múltiples parejas sexuales y sexo oral aumentan el riesgo de cáncer de orofaringe relacionado con VPH 2

Hallazgos Físicos Críticos Asociados con Malignidad

• Asimetría amigdalina o agrandamiento unilateral es el signo de presentación más común, particularmente sospechoso en mayores de 40 años 1, 2, 4
• Ulceración que no cicatriza a pesar del manejo conservador es altamente preocupante para malignidad 1, 2
• Masa o nodularidad visible en la superficie amigdalina 2
• Induración o firmeza en la palpación manual de la amígdala o base de lengua, incluso cuando no es visible en la inspección 1, 2, 4
• Disminución de la movilidad lingual puede indicar invasión muscular o nerviosa del tumor 3, 2
• Adenopatía cervical no dolorosa, firme, fija o >1.5 cm, particularmente en niveles II-IV, sugiere fuertemente malignidad 3, 1, 2
• Masas cervicales quísticas en adultos mayores de 40 años tienen hasta 80% de incidencia de malignidad, frecuentemente de cánceres orofaríngeos VPH-positivos 2

Síntomas de Alarma

• Otalgia ipsilateral con examen de oído normal representa dolor referido de malignidad faríngea 3, 1, 2
• Pérdida auditiva unilateral puede indicar malignidad nasofaríngea con obstrucción de la trompa de Eustaquio 3, 2
• Disfagia u odinofagia sugiere ulceración, efecto de masa o disfunción del sistema aerodigestivo 3, 1, 2
• Cambio reciente en la voz puede indicar malignidad laríngea o faríngea 3, 2
• Pérdida de peso inexplicable es común en cáncer de cabeza y cuello debido a caquexia o dificultad para tragar 3, 1, 2
• Obstrucción nasal y epistaxis ipsilateral al agrandamiento amigdalino puede indicar malignidad nasofaríngea 3, 2
• Sangre en saliva o flema aumenta la sospecha de malignidad 1, 2

Trampa Crítica en el Manejo

La Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello advierte que prescribir múltiples cursos de antibióticos sin diagnóstico definitivo retrasa el diagnóstico de cáncer y empeora los resultados. 1, 2 Solo se recomienda un curso único de antibióticos de amplio espectro con reevaluación obligatoria dentro de 2 semanas 1

Diagnóstico Diferencial

Neoplasias Malignas

• Carcinoma escamoso es el tipo más frecuente de neoplasia amigdalina 4
• Carcinomas relacionados con VPH pueden presentarse con tumores primarios más pequeños pero ganglios cervicales quísticos más grandes 1
• Melanoma es la segunda neoplasia más frecuente después del carcinoma escamoso 4
• Linfoma puede presentarse como masa amigdalina 4
• Plasmocitoma extramedular puede presentarse como agrandamiento amigdalino asimétrico resistente a antibioticoterapia 5

Lesiones Benignas

• Pólipos linfangiomatosos son tumores benignos poco comunes que pueden confundirse clínicamente con neoplasia maligna, presentándose como masas polipoides unilaterales de 0.5 a 3.8 cm 6
• Enfermedad de Kimura es un trastorno inflamatorio raro que puede presentarse como masa amigdalina, típicamente con eosinofilia periférica y niveles elevados de IgE sérica 7
• Hipertrofia amigdalina infecciosa/inflamatoria generalmente es bilateral, dolorosa y responde a antibióticos 3

Características Diferenciadoras Clave

Los cánceres VPH-positivos de orofaringe pueden presentarse con tumores primarios más pequeños pero adenopatía cervical quística más prominente, lo cual es una consideración diagnóstica importante 1. Las masas benignas como los pólipos linfangiomatosos muestran proliferación vascular endotelial sin características de malignidad en la histología 6.

Requisitos de Evaluación

• Endoscopia de fibra óptica flexible debe realizarse para visualizar nasofaringe, base de lengua, hipofaringe y laringe, ya que estos son sitios comunes para tumores primarios ocultos 1, 2
• Palpación bimanual de las amígdalas y piso de boca para evaluar infiltración profunda 1
• TC o RM con contraste es obligatoria para evaluar la extensión del tumor y ganglios linfáticos regionales, aunque la imagen no sustituye el examen físico 1, 2
• Cualquier anormalidad persistente requiere diagnóstico tisular mediante biopsia 1

La palpación manual de la base de lengua y fosas amigdalinas puede revelar induración o efecto de masa no visible en la inspección, lo cual es un hallazgo diagnóstico importante 1. La evaluación completa con luz brillante y depresor de lengua requiere que el paciente abra la boca sin protruir la lengua, ya que esto oscurece la orofaringe 2.