Un ganglion dans l'artère rénale droite peut-il altérer le DFG?
Oui, un ganglion (présumé être une sténose ou une lésion obstructive) dans l'artère rénale droite peut altérer le débit de filtration glomérulaire (DFG), mais l'effet dépend du degré de sténose et des mécanismes compensatoires médiés par l'angiotensine II.
Mécanismes physiopathologiques de l'altération du DFG
Phase initiale de la sténose artérielle rénale
- Lorsqu'une obstruction se développe dans l'artère rénale, la réponse initiale est une vasodilatation rénale pour maintenir la perfusion 1
- En quelques minutes, une vasoconstriction secondaire médiée par l'angiotensine II commence à se développer pour compenser la réduction du flux sanguin 1
- L'angiotensine II joue un rôle homéostatique critique en maintenant le DFG malgré la sténose artérielle rénale 1
Mécanismes compensatoires préservant le DFG
- L'angiotensine II contracte préférentiellement l'artériole efférente plus que l'artériole afférente, ce qui maintient la pression capillaire glomérulaire et le DFG même avec une perfusion réduite 2, 1
- Dans les 1 à 2 semaines suivant la sténose, les effets intra-rénaux de l'angiotensine II restaurent le DFG à des niveaux normaux, même si les niveaux plasmatiques d'angiotensine II ne sont plus élevés 1
- La contraction des cellules mésangiales médiée par l'angiotensine II est également démontrable, bien que cela ne réduise apparemment pas la surface de filtration des capillaires glomérulaires 1
Limites de la compensation
- Malgré la restauration partielle du flux sanguin rénal après revascularisation par stent dans la sténose athérosclérotique de l'artère rénale, le DFG peut ne pas récupérer 3
- Une étude de 2013 a démontré que même après la correction de l'hypoxie rénale et la restauration partielle du flux sanguin, les cytokines inflammatoires et les biomarqueurs de lésion restaient élevés et le DFG ne récupérait pas 3
- Cela explique en partie le bénéfice clinique limité du stenting rénal et identifie que la restauration de la perméabilité vasculaire seule ne suffit pas à inverser les dommages tubulo-interstitiels 3
Facteurs déterminant l'impact sur le DFG
Degré de sténose
- Le DFG est principalement déterminé par la résistance hydraulique de la sténose elle-même 1
- La vasoconstriction rénale a relativement peu d'effet sur le flux en raison des propriétés hémodynamiques particulières des sténoses 1
Autorégulation glomérulaire
- Un rein normal peut maintenir un DFG relativement constant sur une large gamme de pressions artérielles grâce à l'autorégulation rénale 4
- L'artériole afférente se contracte normalement lorsque la pression artérielle est élevée pour empêcher la transmission de la pression systémique au glomérule 4
- Cependant, l'autorégulation dysfonctionnelle du DFG se produit dans plusieurs conditions cliniques, y compris la masse rénale réduite et les maladies rénales protéinuriques 4
Rôle de la masse néphronique
- Lorsque la masse rénale fonctionnelle est réduite et que le DFG global diminue, le stress hémodynamique sur les glomérules survivants augmente 4
- La pression intraglomérulaire augmente en conséquence de la vasoconstriction de l'artériole efférente couplée à la dilatation de l'artériole afférente 4
- Cette dernière permet la transmission de la pression artérielle systémique élevée dans le glomérule 4
Implications cliniques importantes
Éviter les inhibiteurs du système rénine-angiotensine
- Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA doivent être évités en cas de sténose bilatérale de l'artère rénale ou de déplétion volémique 2
- Lorsque la perfusion rénale est déjà compromise, le DFG devient entièrement dépendant de la constriction efférente médiée par l'angiotensine II 2
- Le blocage de ce mécanisme peut précipiter une insuffisance rénale aiguë 2
Pression de perfusion rénale
- Il est utile de concevoir l'effet net du débit cardiaque et des pressions veineuses du côté droit sur la perfusion rénale en utilisant le concept de "pression de perfusion rénale" 4
- Celle-ci est quantifiée cliniquement comme la différence entre la pression artérielle moyenne et la pression veineuse centrale (idéalement >60 mm Hg) 4
- La perturbation de l'un ou l'autre de ces éléments réduit de manière critique la perfusion rénale 4