Prise en charge d'un nodule de 10 mm dans l'artère rénale droite
Un nodule intravasculaire de 10 mm dans l'artère rénale droite nécessite une évaluation diagnostique immédiate par angiographie numérique avec soustraction pour caractériser la lésion, suivie d'un traitement endovasculaire si une malformation artérioveineuse ou une dysplasie fibromusculaire est confirmée.
Diagnostic différentiel et évaluation initiale
Le terme "ganglion" (nodule) dans l'artère rénale peut représenter plusieurs pathologies distinctes qui nécessitent des approches thérapeutiques différentes :
Malformation artérioveineuse rénale (MAVR)
- Les MAVR se présentent typiquement comme des communications anormales entre artères et veines, avec une présentation clinique dominée par l'hématurie 1
- L'angiographie par soustraction numérique reste l'examen de référence pour le diagnostic définitif 1
- Le scanner ou l'IRM peuvent suggérer le diagnostic, mais l'angiographie est indispensable pour planifier le traitement 1
Dysplasie fibromusculaire (DFM)
- La DFM affecte les artères de moyen calibre et représente jusqu'à 10% des cas d'hypertension rénovasculaire 2
- Elle se manifeste plus fréquemment chez les femmes (ratio 4:1) et les patients jeunes (<50 ans) 2
- L'aspect angiographique classique en "collier de perles" est pathognomonique de la forme médiale multifocale 2, 3
- Les lésions focales peuvent apparaître comme des nodules isolés à l'échographie Doppler ou au scanner 4
Sténose athéroscléreuse
- Moins probable pour un nodule isolé, mais doit être considérée selon l'âge et les facteurs de risque 5
- Les lésions athéroscléreuses sont typiquement ostiales ou proximales, contrairement aux lésions de DFM qui sont tronculaires ou distales 2
Algorithme diagnostique recommandé
Étape 1 : Échographie Doppler rénale
- L'échographie Doppler doit être réalisée en première intention avec le patient à jeun pour minimiser l'interférence des gaz intestinaux 6
- Rechercher une vélocité systolique maximale (VSM) ≥200 cm/s, qui indique une sténose ≥60% avec une sensibilité de 73-91% 6
- Calculer le rapport réno-aortique (RAR) ; un RAR ≥3,5 améliore la spécificité 6
- Attention : Un Doppler négatif n'exclut pas une pathologie significative chez les patients avec morphologie difficile (obésité, gaz intestinaux) 6
Étape 2 : Imagerie en coupe si Doppler non concluant
- L'angio-IRM avec gadolinium offre une sensibilité de 90-100% et une spécificité de 76-94% pour la détection de sténose artérielle rénale 6
- L'angio-TDM peut être considérée selon le DFG et le rapport bénéfice-risque du contraste néphrotoxique 6
- Pour les patients avec insuffisance rénale sévère, l'angio-IRM sans contraste reste une option avec sensibilité de 74% et spécificité de 93% 6
Étape 3 : Angiographie diagnostique
- L'angiographie intra-artérielle par soustraction numérique reste l'examen de référence pour confirmer ou exclure une sténose artérielle rénale causée par la DFM, particulièrement chez les patients jeunes avec lésions des branches artérielles 2
- Elle permet la caractérisation précise des lésions ostiales (bord antérieur à <5 mm de la lumière aortique), non-ostiales (entièrement dans l'artère rénale principale, débutant à >5 mm de l'aorte), ou des branches 5
- L'échographie intravasculaire (IVUS) peut être utilisée pendant l'angiographie pour caractériser l'épaississement de la média et de l'intima dans les lésions focales de DFM 4
Traitement selon l'étiologie
Pour les malformations artérioveineuses
- Le traitement endovasculaire percutané avec embolisation sélective est la méthode de choix, offrant une approche mini-invasive préservant le néphron comparée à la chirurgie 1
- L'embolisation utilise des coils ou des agents emboliques liquides avec efficacité et sécurité démontrées 1, 7
- La chirurgie est réservée aux complications du traitement percutané 7
Pour la dysplasie fibromusculaire
- L'angioplastie transluminale percutanée rénale (ATPR) est devenue le traitement de choix, particulièrement efficace dans la maladie unifocale et chez les patients jeunes 2
- L'ATPR normalise complètement les gradients de pression et il n'y a aucune indication pour la pose de stent dans la DFM 2
- Le traitement invasif doit être envisagé lorsque l'hypertension ne peut être contrôlée par médicaments antihypertenseurs ou en cas de fonction rénale altérée 2
- La revascularisation chirurgicale est indiquée après complications de l'ATPR (thrombose, perforation, dissection progressive) ou échecs répétés/resténose 2
Pour les sténoses athéroscléreuses
- Les sténoses ostiales unilatérales ou bilatérales représentent la majorité des maladies rénovasculaires athéroscléreuses 5
- L'angioplastie par ballonnet avec pose de stent est généralement préférée à la chirurgie pour les lésions non-ostiales unilatérales avec fonction rénale normale 5
- La néphrectomie secondaire ne doit être envisagée qu'après échec des tentatives de re-revascularisation 5
Pièges à éviter
- Ne pas retarder l'investigation : Un nodule de 10 mm nécessite une évaluation immédiate, car les lésions significatives peuvent progresser rapidement 2, 3
- Ne pas se fier uniquement à l'échographie Doppler : Même avec une technique optimale, des faux négatifs surviennent, particulièrement chez les patients obèses ou avec gaz intestinaux importants 6
- Ne pas poser de stent dans la DFM : Contrairement aux lésions athéroscléreuses, la DFM répond excellemment à l'angioplastie seule sans nécessiter de stent 2
- Ne pas négliger le traitement médical initial : Pour la DFM avec hypertension contrôlable médicalement, le traitement antihypertenseur peut être suffisant avant d'envisager l'intervention 2, 3
- Ne pas confondre les localisations lésionnelles : Les lésions de DFM sont tronculaires/distales tandis que les lésions athéroscléreuses sont proximales/ostiales, ce qui influence la stratégie thérapeutique 2